溶栓治疗PPT课件.ppt

二、与其他治疗联合更有效的治疗决策1）针对红色和白色血栓的联合治疗方案；2）与无需监测的抗凝药物联合。****近几年来，ACS一直是临床研究关注的热点。临床对ACS认识的不断深入，可以从ACS相关术语的更新中得到充分体现：以往,我们需要依赖Q波的出现来判断心梗的严重程度。目前的认识是，ACS从根本上说都起源于斑块的破裂形成血栓，而血栓阻塞的程度决定临床症状的严重度。现在，我们已经可以通过观察ST段变化来判断ACS患者血管闭塞的严重程度：出现ST段抬高说明相关动脉完全闭塞，而如果相关动脉严重狭窄(90%)但尚未完全阻塞，则通常会出现非ST段抬高MI或不稳定型心绞痛，亦即非ST段抬高急性冠脉综合征，临床通常可以根据特异性心肌酶的检测来进一步区分UA和NSTEMI。另外，值得注意的是99%的斑块破裂是没有临床症状的（MarkDB，NelsonCL，CaliffRM，etal.Continuingevolutionoftherapyforcoronaryarterydisease.Initialresultsthecoronaryangioplasty.Circulation，1994，89:2015-2025）。轻微的斑块破裂导致小的血栓团块的形成，然后慢慢愈合，斑块也因此而进一步进展——就象树的年轮。这其实也解释了抗栓治疗在ACS患者治疗中所扮演的重要角色，不仅急性期需要，而且需要长期使用。*）就诊早(发病3h);尽管医院可行PCI,但时间要延搁(就诊至球囊扩张时间:door-to-bolloon-time90min).无PCI条件,若转运至有条件行PCI的医院需要时间60min.溶栓应该在病人到急诊室30min内开始实施即:door-to-needletime30min.*典型的缺血性胸痛或胸痛持续时间30min以上,含服硝酸甘油不缓解;前胸导联(V1-6,反映左室前侧壁)中有两个相邻导联或I和avL,肢体导联II、III和avF导联（反映左室下壁）中至少两个导联出现ST段抬高0.1~0.2mv;心肌缺血性疼痛加新出现的完全性左束枝传导阻滞(LBBB);距起病12h内到达医院.*（1）STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。（2）STEMI症状出现12～24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。?心原性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。*无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者，*（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院，如二级以下医院（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院（3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）（而且直接PCI延迟）（4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）（5）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和PCI，仍可考虑溶栓治疗。*唯一绝对禁忌征是明显的活动性出血,其中包括:既往有脑出血病史;脑血管动静脉畸形;颅内恶性肿瘤;疑有或确诊主动脉夹层或急性心包炎;活动性出血或者出血性体质;3月内严重头部闭和性创伤或面部创伤.*出血性卒中或原因不明的卒中6个月内的缺血性卒中中枢神经系统创伤或肿瘤近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内）近期胃肠道出血（1个月）主动脉夹层出血性疾病难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）*6个月内的TIA发作口服抗凝药物血压控制不良[收缩压≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者舒张压≥110mmHg]感染性心内膜炎活动性肝肾疾病心肺复苏无效*严重未控制的高血压(SBP180mmHg或DBP110mmHg);3个月的缺血性脑卒中病史、痴呆、或者持续20min的心肺复苏,或者3周