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病历书写规范试题及参考答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并加以注明？

A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内

3.关于上级医师查房记录的书写要求，下列哪项错误？

A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成

B.主任医师（或副主任医师）查房记录应于患者入院72小时内完成

C.查房记录需记录上级医师对病情的分析、诊断及处理意见

D.上级医师应在查房记录完成后24小时内审核签名

4.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：

A.防止病历被篡改B.明确病历书写责任

C.便于病历归档管理D.以上均是

5.患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，经抢救无效死亡，死亡记录的完成时限是：

A.患者死亡后6小时内B.患者死亡后12小时内

C.患者死亡后24小时内D.患者死亡后48小时内

6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过下列哪类人员审阅、修改并签名？

A.本医疗机构具有执业资格的医务人员

B.科主任

C.护士长

D.医疗机构行政主管

7.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是：

A.用修正液覆盖后重写B.刮擦后重写

C.双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

D.直接涂抹后重写

8.关于抢救记录的书写，下列哪项不符合规范？

A.记录患者病情变化时的生命体征

B.记录抢救措施实施的具体时间（精确到分钟）

C.因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后12小时内补记

D.需记录参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称

9.门（急）诊病历中“诊断”部分的书写要求是：

A.只记录主要诊断B.按国际疾病分类（ICD）规范书写

C.可以使用非规范简称D.无需区分初步诊断与最终诊断

10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？

A.3日B.5日C.7日D.10日

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当客观、______、准确、及时、完整、规范。

2.入院记录应当于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后______小时内完成。

3.首次病程记录的内容包括______、______、______和诊疗计划等。

4.手术记录应当由______在术后______小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有______签名确认。

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当记录抢救时间、______、______、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录时间应当具体到______。

6.电子病历系统应当设置医务人员______、______、修改的操作权限和时限，确保电子病历的______、______和可追溯性。

7.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管；由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于______年。

8.上级医师查房记录中，主治医师每周至少查房______次；主任医师（副主任医师）每周至少查房______次。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）

2.患者入院后，接诊医师应当在2小时内完成首次病程记录。（）

3.实习医生可以单独书写入院记录，但需经带教老师审阅修改并签名。（）

4.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，因此无需保存纸质病历。（）

5.抢救记录补记时，应注明“抢救记录补记”及补记时间，无需说明未及时记录的原因。（）

6.手术同意书中“患者签名”栏必须由患者本人签署，无法签署时可由其授权的近亲属签署。（）

7.出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。（）

8.病历中各项记录的签名必须由本人签署，不得由他人代签，上级医师审阅修改时可直接修改并签名。（）

9.因医疗活动需要，患者的病历可以外借，但需经医疗机构医务部门批准并办理登记手续。（）

10.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。（）

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述现病