冠状动脉复杂CTO病变PCI逆向开通技术专家共识.docx

冠状动脉复杂CTO病变PCI逆向开通技术专家共识摘要

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通慢性完全闭塞(CTO)病变有前向和逆向两种技术。逆向技术是前向技术的进阶补充，对于不适合前向技术或前向技术失败的复杂CTO病变，其可进一步提高PCI成功率。但逆向技术操作步骤复杂且风险高，对术者的经验与术中处理问题的能力也有更高要求。我国的CTO-PCI逆向技术经过20余年的发展逐渐成熟，培养出一批技术精湛的专业人才队伍，在不断提高

CTO-PCI成功率和保证操作安全方面也积累了经验。在CTO-PCI前向技术共识的基础上，参考以往国内外相关指南、共识，并结合我国相关研究和经验，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家进一步制定该共识，以规范逆向CTO-PCI的策略和技术，在确保患者安全的同时，提高开通复杂CTO病变的成功率。

正文

冠状动脉慢性完全闭塞(chronictotalocclusion,CTO)病变是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)的最后“堡垒”。在20世纪90年代以前，尽管导丝、导管等器械不断改进，并引入了内膜下重回真腔等新技术，但对于复杂CTO病变，单纯应用传统前向PCI技术开通的成功率仍只有50%~70%[1。逆向CTO-PCI技术的问世，为攻克复杂CTO病变增加了一种更有效的PCI策略和手段[2]。逆向技术经验丰富的术者，在同时规范应用前向PCI技术的前提下，可使CTO病变的开通成功率提高到90%左右3。

冠状动脉CTO病变的逆向PCI技术，需使用专用导丝和微导管，找寻并通过同侧或对侧供血血管的侧支进入CTO远端管腔，从逆向通过闭塞病变至CTO病变近段，通过特殊技术建立前向轨道，最终完成整体PCI治疗。逆向技术的器械与操作步骤复杂，学习曲线长，属于PCI领域中比较复杂和高阶的操作，多应用于复杂CTO病变的介入治疗，常作为其他技术失败后的兜底尝试。在CTO-0PEN登记研究中，最终以逆向技术完成手术的比例为34.9%[4;在PROGRESSCTO研究中，这一比例为24%[5;欧洲CTO登记注册研究的逆向技术使用率，由2008—2009年的10.1%上升至2014—2015年的29.9%,特别是既往CTO治疗失败的病例，逆向方法使用比例达到42.9%[6。在我国，逆向CTO-PCI技术自2005年前后开始应用于临床，每年举办的中国CTO俱乐部、CTO-PCI逆向治疗峰会以及全国PCI会议的逆向技术专题研讨会给众多PCI术者提供了充足的交流机会，我国逆向CTO-PCI技术水平不断提高，逐渐达到国际先进水平。因此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家，参考国内外指南、共识、专家建议和临床研究，在《冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识》[7]基础上，结合我国专家的经验制定了本共识。以期规范和普及CTO-PCI逆向开通技术，进一步提高我国复杂CTO病变PCI治疗成功率，同时确保患者安全。

逆向CTO-PCI的病理基础

冠状动脉CTO病变具有独特的形成和演变过程。随着血管闭塞时间延长，闭塞段由相对疏松的组织逐渐演变为以纤维增生或钙化为主

的坚硬组织。由于前向血流的不断冲击，病变多会在分支开口附近形成质地坚硬的近端纤维帽，在冠状动脉造影时显影不清，难以确认其位置与范围，给PCI前向治疗带来困难与潜在风险。同理，随着侧支循环的形成与不断改善，也可形成闭塞段远端纤维帽。由于远端纤维帽形成过程中，所承受的来自侧支循环的灌注压力要小很多，其质地往往没有近端纤维帽坚硬。基于已形成的侧支循环和远端纤维帽相对松软的特点，对于复杂CTO病变，PCI逆向治疗技术成为理想选择8。

逆向CTO-PCI的适应证和启动时机

一、逆向CTO-PCI的适应证

CTO-PCI的临床适应证可参考《冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识》[7],主要依据患者的获益与程度确定，并需谨慎权衡操作风险。逆向CTO-PCI作为CTO-PCI的重要组成部分，操作更为复杂，手术风险更大，必须严格遵守CTO-PCI的临床适应证，合理选择患者。技术方面，目前逆向CTO-PCI的适应证主要包括：(1)解剖结构提示前向技术成功率较低(如近端纤维帽显影不清、闭塞段长度20mm以及病变近端血管细小、扭曲、桥状侧支血管形成等),(2)尝试前向技术未成功，(3)