保险Ⅱ行业专题报告-DRG／DIP医保支付改革深度：重塑医保支付格局，健康险开辟增长新纪元(202405).pdfVIP

行业研究2024.05.13

度：重塑医保支付格局，健康险开辟增长新纪元

研究报告

引言：本篇报告深入探讨DRG/DIP两种医保支付改革策略的实施背景与必

要性，指出其最终目的为通过打包定价，控制医保开支，防止过度医疗，在

此过程中进一步巩固国谈与集采的地位，提高医疗服务的效率。最终结论

为：DRG/DIP将重塑医保支付格局，健康险有望缓解行业利差损困境并在DRG

催化下进入增长新纪元，预计2023年至2030年中高端医疗险CAGR可维持

在25%-30%，医疗险合计CAGR有望维持在12.5%左右。

DRG实施的背景：老龄化持续加深，医保基金或将承压。一是我国加速步入

重度老龄化，仅用21年完成轻度老龄社会到中度老龄社会的过渡，西方国

家用时则超过40-50年，老龄化进程远快于西方国家。二是我国人均寿命

延长，疾病发生率快速提升。2035年我国人均预期寿命将达81.3岁，平均

寿命与健康寿命差值拉长，将消耗更多医疗资源；三是人均医疗费用与医保

缴费标准逐年上涨，政府支出压力提升。医保个人缴费标准由2006年新农

合10元提升至2023年城乡居民医保个人缴费380元；四是昂贵医疗与药

品持续萌芽，老龄化快速且持续加深对我国医疗保障系统提出更高的挑战。

海外已有医保基金穿底案例，我国医保基金近年或有赤字风险。我国的医

保收支结构基于代际转移支付，但近年来人口结构的变化给这一体系带来

压力。从海外经验来看，日本1985年65岁及以上老年人口占比超过14%，

标志着其进入中度老龄化社会，仅8年后即1993年，日本城镇职工保险开

始入不敷出，接下来不到十年便出现穿底。截至2021年，我国65岁及以

上人口占比为13.1%，与日本1992年的老龄化水平相当，根据中国社会科

学院社会发展战略研究院发表的论文预测结果，预计在2026年医保基金当

年结存将首次出现缺口，到2034年累计结存将首次出现缺口。

DRG支付实施的必要性：防止过度医疗，缓解医保潜在压力。医保基金面临

的潜在压力来自两方面，一是医保基金入口端收入增速放缓，参保人数近年

出现小幅下滑，同时城乡居民医保个人缴费标准持续提升；二是医保基金出

口端医患信息不对称，医院主要收入来源为药品、检查化验、卫生材料以及

医疗服务等，医保基金结算收入占医疗收入比重超八成，在高度信息不对称

的环境下，过度医疗行为容易引发费用乱象。DRG医保支付改革方式在该背

景下推行，旨在控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗，有

效管理医保资源，为近年医保又一重大改革。

DRG/DIP重塑医保支付格局：稳固国谈与集采地位，进一步促进医疗分级。

DRG实行收付费一体化以及打包付费，将以往医院的自费盈利转变为当下医

院的成本。在医保支付标准限制下，医院的收益主要取决于其成本控制能

力，患者自费项目越高，医院成本相应越高，获得医保支付的额度越低。DIP

分组则结合疾病的治疗方式，较DRG分组更加细致。但两者的本质都是不

鼓励自费，倒逼医院重新回归目录内药品，有利于增加医保以量换价的谈判

筹码，稳固医保国谈与集采地位。DRG/DIP系统引入分值概念，鼓励重症、

疑难杂症在大医院就医，轻症等常见病在小医院就医，促进医疗分级。

健康险行业在DRG催化下将迎来第二增长曲线。根据海外经验来看，DRG实

施后短期或将出现医疗质量下降，患者就医体验不佳的情况。短期来看：健

康险或迎量价齐升。DRG的实施将刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更

优质医疗资源的需求，推动件均保费更高的中高端医疗险销售。中长期来

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正文目录

1、DRG/DIP实施背景：老龄化持续加深，医保基金支出承压6

1.1老龄化持续加深，较其他国家速度更快6

1.2寿命延长，疾病发生率提升7

1.3人均医疗费用逐年上涨，政府支出压力提升8

1.4昂贵医疗与药品持续萌芽10

2、DRG/DIP实施必要性：防止过度医疗，缓解医保潜在压力10

2.1我国医保的缴费结构与特点10

2.2我国医保面临的潜在压力11

2.2.1从日本医保穿底看我国医保压力11