跟医查房护理标准化流程.pptx

跟医查房护理标准化流程

演讲人：

日期:

06

特殊场景应对方案

目录

01

查房前准备规范

02

查房流程执行标准

03

护理操作核心要点

04

病情沟通与记录规范

05

质量控制与改进措施

01

查房前准备规范

护理人员分工与职责确认

主管护士

负责全面评估和记录患者情况，制定护理计划，并协调护理团队的工作。

01

责任护士

负责执行医嘱和护理计划，密切观察患者病情变化，及时记录和报告。

02

助理护士

协助责任护士完成患者的日常护理和生活护理，收集患者基本信息，为查房做好准备。

03

查房物品标准化配置清单

查房物品标准化配置清单

病历资料

药品和耗材

医疗器械

清洁用品

包括患者的基本信息、诊断、治疗方案、护理记录等。

如听诊器、血压计、体温计、手电筒等，确保功能完好。

根据患者病情，准备相应的药品和耗材，如输液器、注射器等。

包括洗手液、消毒湿巾、垃圾袋等，保持环境整洁和患者卫生。

核对患者基本信息

核对医嘱和护理计划

核对患者检查结果

核对患者用药情况

包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保患者身份准确无误。

了解患者药物过敏史和用药情况，确保用药安全和有效。

确认医嘱和护理计划是否与患者实际情况相符，避免执行错误。

查阅患者各项检查结果，为查房提供可靠的诊断依据。

患者信息预核对机制

02

查房流程执行标准

所有查房人员按照规定时间在护士站集合，由查房主持人进行人员分工和查房要点说明。

查房人员进入病房前，需在病房入口处等候，确保病房内安静、整洁、安全。

查房人员进入病房后，按照规定的站位进行站立，主查人位于病床右侧，其他人员依次排开。

查房时按照规定的路线进行，避免重复和遗漏，确保查房效率。

标准化站位与路线规划

护士站集合

病房入口等候

病房内站位

路线规划

生命体征核查四步法

测量体温

使用体温计准确测量患者体温，并记录在体温单上。

01

测量血压

使用血压计准确测量患者血压，并记录在血压单上。

02

评估呼吸

观察患者呼吸频率、节律和深度，判断是否存在呼吸困难或呼吸衰竭。

03

评估心率

通过听诊或触摸脉搏的方式，评估患者心率和心律，发现异常及时处理。

04

医嘱执行情况同步确认

医嘱核查

发现问题及时处理

护理措施确认

医嘱调整

查房人员需核对患者医嘱执行情况，确保医嘱得到及时、准确的执行。

对于患者已执行的护理措施，查房人员需确认其效果，并记录护理记录。

在查房过程中，发现患者存在问题或异常情况时，需及时进行处理，并向医生报告。

根据患者病情和医生意见，对医嘱进行调整或停止，确保患者得到最佳的治疗和护理。

03

护理操作核心要点

导管护理标准化手法

对导管类型、位置、固定情况等进行评估，确保导管通畅并处于正确位置。

导管评估

消毒与清洁

敷料更换

导管固定

使用专业消毒剂对导管及周围皮肤进行消毒，并保持导管周围皮肤干燥、清洁。

定期更换敷料，确保敷料清洁、干燥，防止感染。

采用专业方法固定导管，防止导管移位或脱落。

压疮风险评估与干预

对患者进行压疮风险评估，确定患者是否处于压疮风险状态。

压疮风险评估

保持患者皮肤清洁、干燥，避免长时间受压。

皮肤护理

定期协助患者翻身、改变体位，减轻局部压力。

体位调整

使用压疮预防床垫、枕头等辅助工具，降低压疮发生率。

预防措施

用药前核查

用药过程核查

药物管理

用药后观察

医生开具医嘱后，由两名护士进行核查，确保药物正确、剂量准确。

用药后密切观察患者反应，如有异常及时报告医生。

在用药过程中，再次核对患者信息、药物及剂量，确保无误。

加强药物管理，确保药物安全、有效。

用药安全双人核查制度

04

病情沟通与记录规范

医护信息同步汇报模板

住院患者每日病情汇报

责任护士每日将患者生命体征、病情变化、治疗方案等重要信息汇总，并在规定时间内向医生团队汇报。

重大病情变更报告

交接班报告

当患者发生重要病情变化或需要调整治疗方案时，护士需立即向主管医生报告，并详细记录报告时间、内容及医生反馈。

实行严格的交接班制度，确保患者信息在护士之间无缝传递，交接内容包括患者状态、医嘱执行情况、患者主诉等。

1

2

3

患者主诉结构化记录表

疼痛程度评估

治疗效果反馈

心理状态评估

采用数字评分法（NRS）、面部表情疼痛量表等，对患者疼痛程度进行量化评估，并记录疼痛部位、性质及持续时间。

记录患者心理状态，如焦虑、抑郁、恐惧等，以及心理状态对病情和治疗的影响。

记录患者对治疗方案的反应，包括症状缓解情况、药物副作用等，以便医生及时调整治疗方案。

异常指标预警处理流程

设置患者生命体征预警值，当患者体温、血压、心率等生命体征超出正常范围时，系统自动发出预警信号。

生命体征异常预警

对患者实验室检查结果进行实时监测，发现异常指标时，及时通知医生并采取相应的处理措施。

实验室指标异