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首次护理记录单(新生儿科)

患儿信息：

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[出生时长，如1小时、2天等]床号：[X]住院号：[具体号码]

入院时间：[具体年月日时分]入院方式：[顺产入院/剖宫产入院/急诊转入等]

入院诊断：[如新生儿窒息、新生儿肺炎、早产儿等具体诊断]

一、一般情况

1.外貌特征

患儿头发黑且浓密，分布均匀，胎脂在皮肤褶皱处少量残留。双眼睑无水肿，眼球活动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓发育正常，无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅。口唇红润，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，吸吮反射正常。颈部软，无抵抗，未触及包块。

2.皮肤情况

皮肤色泽红润，弹性良好，无皮疹、瘀斑、破损等异常。在背部及臀部可见少量青灰色胎记，边界清晰，大小约[X]cm×[X]cm。皮肤温度正常，触摸温暖且干燥。

3.肢体活动

四肢活动自如，肌张力正常，双侧对称。双手握拳时拇指在其余四指之外，可自主伸展手指。双下肢可自主屈伸，踢动有力。拥抱反射、握持反射等原始反射均正常引出。

二、生命体征

1.体温

入院时体温为36.5℃（测量方式：腋温），测量时间为[具体时间]。体温测量时，患儿安静，腋窝干燥。每4小时监测一次体温，观察体温变化趋势，以确保体温维持在正常范围内。

2.心率

心率为130次/分，心律齐，心音有力。听诊时，各瓣膜听诊区未闻及杂音。通过心电监护持续监测心率变化，观察有无心律失常等异常情况。

3.呼吸

呼吸频率为40次/分，呼吸节律规整，无呼吸暂停、叹息样呼吸等异常。胸廓起伏对称，无三凹征。观察呼吸时，注意呼吸的深度、频率及有无发绀等情况，确保呼吸功能正常。

4.血压

血压为60/40mmHg（测量部位：肱动脉），测量方法正确，测量时患儿安静。定期监测血压，评估循环功能。

三、喂养情况

1.喂养方式

患儿采用母乳喂养，入院后即指导母亲正确的哺乳姿势和方法。母亲乳头无皲裂、凹陷等异常，乳汁分泌量充足。患儿吸吮有力，能有效含接乳头，吞咽正常。

2.喂养量及时间

首次喂养时间为入院后[具体时间]，喂养持续约[X]分钟，喂养后患儿安静入睡，未出现吐奶、呛奶等情况。记录每次喂养的时间、量及患儿的反应，根据患儿的需求和消化情况调整喂养方案。

四、排泄情况

1.排便

入院后首次排便时间为[具体时间]，大便为墨绿色胎便，质地黏稠，无异味。观察大便的颜色、性状、次数及量，了解患儿的消化功能和肠道情况。

2.排尿

首次排尿时间为入院后[具体时间]，尿液清亮，无色透明，无异味。记录排尿的次数、量及颜色，评估患儿的肾功能和水分摄入情况。

五、特殊护理措施

1.保暖

患儿置于暖箱中，暖箱温度设定为32℃，湿度为55%。根据患儿的体温和体重等情况，调整暖箱的温度和湿度，以维持患儿的体温稳定。每2小时测量一次暖箱内的温度和湿度，确保环境适宜。

2.脐部护理

脐部残端未脱落，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。每日用碘伏消毒脐部两次，消毒时严格遵守无菌操作原则，从脐根部由内向外环形消毒，消毒后用无菌纱布覆盖。观察脐部有无感染等异常情况，保持脐部清洁干燥。

3.皮肤护理

每日为患儿进行温水擦浴，水温保持在3840℃。擦浴时动作轻柔，注意清洗皮肤褶皱处，如颈部、腋窝、腹股沟等部位。更换柔软、舒适的衣物和尿布，避免皮肤摩擦和受压。

4.眼部护理

用生理盐水棉球轻轻擦拭双眼，从内眦向外眦擦拭，保持眼部清洁。观察双眼有无分泌物、红肿等异常情况，如有异常及时处理。

六、病情观察及处理

1.入院时情况

患儿入院时反应稍差，哭声较弱，面色略苍白。立即给予保暖、吸氧等处理，氧流量为[X]L/min，吸氧方式为[鼻导管吸氧/面罩吸氧等]。观察患儿的面色、呼吸、心率等变化，评估吸氧效果。

2.治疗过程中的观察

在给予补液、抗感染等治疗过程中，密切观察患儿的病情变化。注意观察输液部位有无渗漏、肿胀等情况，确保输液通畅。观察患儿的精神状态、食欲、体温等变化，及时发现药物不良反应和病情变化。如患儿出现烦躁不安、哭闹不止等情况，及时查找原因并处理。

3.特殊情况处理

在护理过程中，如患儿出现吐奶情况，立即将患儿头偏向一侧，轻拍背部，防止误吸。清理口腔和鼻腔内的呕吐物，观察患儿的呼吸、面色等情况。如吐奶频繁或伴有其他异常症状，及时报告医生进行处理。

七、心理护理及健康教育

1.患儿家属心理护理

患儿入院后，家属表现出焦虑、担心等情绪。护士主动与家属沟通，介绍患儿的病情、治疗方案及护理措施，缓解家属的紧张情绪。倾听家属的需求和担忧，给予心理支持和安慰，增强家属对治疗的信心。

2.健康教育

向家属讲解新生儿的护理知识，包括喂养、保暖、皮肤护理、脐部护理等方面的内容。指导家属正确的抱姿、拍