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儿童暴发性心肌炎诊治

一、概述

儿童暴发性心肌炎是一种起病急骤、病情凶险且进展迅速的心血管急危重症，主要由病毒感染引发，发病率虽不高，但病死率却相当高。其可让原本健康的儿童在短时间内出现严重的血流动力学异常以及心律失常，进而导致心脏功能急剧衰退，引发心源性休克或严重的心律失常、心力衰竭等并发症，情况极其危急，如果得不到及时、有效的治疗，患儿很可能迅速死亡

二、病因与发病机制

1.病因：多种病毒都可能引发儿童暴发性心肌炎，其中最常见的是肠道病毒，诸如果萨奇病毒B组、埃可病毒等，此外，腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、EB病毒等也较为常见。除了病毒感染，细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体以及寄生虫等病原体也可能是致病因素

2.发病机制：发病机制较为复杂，涉及多方面因素。一方面，病毒直接侵犯心肌细胞，在心肌细胞内大量复制，直接破坏心肌细胞的结构和功能；另一方面，病毒感染诱发机体的免疫反应，免疫细胞在攻击病毒的同时，也会对心肌细胞造成损伤，产生大量的炎症因子，形成“炎症风暴”，进一步加重心肌损伤。另外，个体的遗传易感性在疾病的发生发展过程中也可能起到一定作用

三、临床表现

暴发性心肌炎的临床表现多样且缺乏特异性，起病前1-3周常有前驱感染症状，如发热、乏力、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻等类似“感冒”或“胃肠炎”的表现，但这些症状往往容易被忽视。随后，患儿会迅速出现心脏受累的表现，主要集中在以下几个方面：

1.心功能不全：患儿表现为呼吸急促、呼吸困难，严重者出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭的症状。查体可发现心率增快、心音低钝，可闻及奔马律，肺部可闻及湿啰音。肝脏肿大、颈静脉怒张提示右心衰竭

2.心源性休克：表现为精神萎靡、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、血压下降等，严重影响重要脏器的血液灌注，若不及时纠正，可导致多器官功能衰竭

3.心律失常：可出现各种类型的心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等。患儿可有心悸、头晕、黑矇甚至晕厥等症状，严重的心律失常是导致患儿猝死的重要原因之一

四、辅助检查

1.实验室检查

-心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）水平升高是诊断心肌炎的重要依据。这些标志物在心肌细胞受损后释放入血，其升高程度与心肌损伤的严重程度相关。一般在发病后2-4小时开始升高，24-48小时达到高峰，持续数天至数周

-炎症指标：白细胞计数可正常、升高或降低，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标可不同程度升高，提示存在炎症反应

-病毒学检查：通过咽拭子、粪便、血液等标本进行病毒核酸检测或血清抗体检测，有助于明确病毒感染的类型

2.心电图检查

心电图改变多样且无特异性，是早期诊断和病情监测的重要手段。常见的心电图改变包括ST-T改变、心律失常（如室性早搏、室上性心动过速、房室传导阻滞等）、QRS波增宽、低电压等。动态观察心电图变化，对于判断病情的发展和预后具有重要意义

3.超声心动图检查

-能够直观地观察心脏的结构和功能。暴发性心肌炎患儿超声心动图表现为心肌运动减弱，以左心室为主，射血分数明显降低。还可发现心包积液、心脏扩大等情况。连续的超声心动图检查有助于评估病情的严重程度和治疗效果

4.胸部X线检查

可显示心影增大、肺淤血等表现，反映心脏的大小和肺部的血液循环情况，对于判断心力衰竭的程度有一定帮助

五、诊断

目前，儿童暴发性心肌炎的诊断主要依据患儿的临床表现、辅助检查结果，并排除其他可能导致类似症状的疾病。诊断要点如下：

1.有前驱感染病史，之后迅速出现心脏受累的症状和体征，如心功能不全、心源性休克或心律失常等

2.心肌损伤标志物升高，心电图、超声心动图等检查有异常改变

3.排除其他疾病，如先天性心脏病、心肌病、川崎病等

六、鉴别诊断

1.先天性心脏病：部分先天性心脏病在临床上也可出现心力衰竭的表现，但先天性心脏病患儿多有心脏杂音，且心脏结构异常可通过超声心动图等检查明确诊断，而暴发性心肌炎一般是继发于感染，心脏原本结构多正常

2.心肌病：心肌病病程相对较长，起病不如暴发性心肌炎急骤。扩张型心肌病主要表现为进行性心脏扩大、心力衰竭；肥厚型心肌病有心肌肥厚的特征性表现，通过超声心动图等检查可与暴发性心肌炎相鉴别

3.川崎病：川崎病也可引起心脏损害，如冠状动脉病变、心肌损害等，但川崎病有典型的发热、皮疹、结膜充血、唇红皲裂、手足硬肿等表现，实验室检查可见血小板升高、血沉增快等，与暴发性心肌炎的临床表现和实验室检查特点有所不同

七、治疗

儿童暴发性心肌炎的治疗原则是早期诊断、积极抢救、综合治疗，主要包括以下几个方