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肺癌临床诊疗

肺癌的定义与流行病学

肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，严重危害人类健康。在全球范围内，肺癌的发病率和死亡率都呈上升趋势。其中，吸烟是肺癌最重要的高危因素之一，烟草中含有多种致癌物质。大气污染、职业接触（如石棉、砷等）、肺部慢性炎症、遗传因素等也会增加患肺癌的风险。

肺癌的病理分类

1.非小细胞肺癌（NSCLC）

-腺癌：是最常见的类型，多起源于支气管黏膜上皮，常表现为周围型肺癌。腺癌的显微镜下特征多样，包括腺管、腺泡、乳头、实体伴黏液形成等结构。根据分化程度可分为高分化、中分化和低分化腺癌，高分化腺癌预后相对较好。

-鳞状细胞癌：简称鳞癌，多起源于段及以上支气管，以中央型肺癌多见。鳞癌有角化珠形成，常伴有细胞间桥。过去，鳞癌是肺癌最常见的类型，但近年来其发病率有所下降。

-大细胞癌：癌细胞较大，细胞核大、核仁明显，胞质丰富。大细胞癌又可分为大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌等亚型。其预后较差，恶性程度较高。

2.小细胞肺癌（SCLC）

占肺癌总数的10%-15%，是一种恶性程度很高的神经内分泌肿瘤。小细胞肺癌癌细胞小，呈圆形或椭圆形，核仁不明显，细胞生长迅速，容易早期发生转移，尤其是脑转移和骨转移。

肺癌的临床表现

1.早期症状

-咳嗽：是肺癌最常见的症状，多为刺激性干咳，无痰或少量白色黏液痰。当肿瘤引起支气管狭窄时，咳嗽会加重，呈高调金属音。

-咯血：多为痰中带血或间断血痰，大量咯血较少见。这是因为肿瘤侵犯支气管黏膜或血管导致破裂出血。

-胸痛：早期胸痛较轻，多为隐痛、钝痛或胸部不适，疼痛部位不固定，与呼吸和咳嗽无关。

2.中晚期症状

-呼吸困难：随着肿瘤的生长，可阻塞支气管，导致肺部通气功能障碍，引起呼吸困难。也可因胸腔积液、肺不张等原因加重呼吸困难症状。

-发热：肿瘤组织坏死可引起发热，称为癌性发热，多为低热，体温一般不超过38℃。此外，肺部继发感染也可导致发热，体温可较高。

-声音嘶哑：肿瘤转移至纵隔淋巴结，压迫喉返神经可导致声音嘶哑。左侧喉返神经行程较长，故左侧肺癌患者更易出现声音嘶哑。

-吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管可引起吞咽困难，严重时可导致患者无法进食。

肺癌的诊断方法

1.影像学检查

-胸部X线：是肺癌筛查的常用方法，可发现肺部的占位性病变，但对于早期肺癌的诊断价值有限。

-胸部CT扫描：是目前诊断肺癌最重要的影像学方法。能清晰显示肺部的细微结构，发现直径较小的肿瘤。可以鉴别肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系等，还可用于肺癌的分期评估。

-PET-CT：将正电子发射断层显像（PET）与CT相结合，可从功能和解剖结构两方面对肿瘤进行诊断。对发现肿瘤的远处转移灶，尤其是对判断有无骨转移和远处淋巴结转移具有重要价值。

-MRI：在诊断肺癌的脑转移、脊髓转移等方面优于CT，对肺部软组织的分辨能力也较强。

2.内镜检查

-支气管镜检查：可直接观察支气管内的病变情况，能取组织进行病理检查，以明确肿瘤的类型和分期。对于中央型肺癌的诊断阳性率较高。

-纵隔镜检查：主要用于纵隔淋巴结的活检，判断纵隔淋巴结是否转移，有助于肺癌的准确分期。

-胸腔镜检查：可直接观察胸腔内的情况，对胸膜、肺表面的病变进行活检。适用于怀疑有胸膜转移或难以通过其他方法确诊的周围型肺癌。

3.病理检查

-痰脱落细胞学检查：是一种简单、无创的检查方法，通过收集患者的痰液，查找癌细胞。对于中央型肺癌伴有血痰的患者，痰脱落细胞学检查的阳性率较高。

-经皮肺穿刺活检：在CT或超声引导下，用细针经皮穿刺肺部肿物，获取组织进行病理检查。多用于周围型肺癌的诊断，尤其是肺部小结节的定性诊断。

-手术切除标本病理检查：通过手术将肿瘤完整切除，进行病理检查，是肺癌诊断的“金标准”。可明确肿瘤的组织学类型、分级、有无淋巴结转移等，为后续的治疗提供重要依据。

4.肿瘤标志物检查

-癌胚抗原（CEA）：在肺癌患者中可升高，尤其是腺癌。其水平变化可用于监测肺癌的治疗效果和复发情况。

-神经元特异性烯醇化酶（NSE）：是小细胞肺癌的重要标志物，其升高水平与小细胞肺癌的病情严重程度和预后相关。

-细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：对非小细胞肺癌，尤其是鳞癌的诊断有一定价值。

肺癌的分期

1.非小细胞肺癌分期

采用TNM分期系统，T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移。

-T分期：根据肿瘤的大小、位置、是否侵犯周围组织等进行分期。如T1期肿瘤最大径≤3cm，T2期肿瘤最大