成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版）.pptxVIP

成人脓毒症患者医学营养治疗指南

（2025版）汇报人

摘要医学营养治疗影响脓毒症患者的预后，但是临床实施过程存在争议。为进一步规范脓毒症患者医学营养治疗，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织国内50余位重症医学、临床营养学、循证医学和统计学专家，按照推荐意见分级评价、制定与评估（GRADE）系统的标准和流程，通过系统性检索与证据梳理，并结合临床专家的实践经验制订本指南。指南针对脓毒症患者医学营养治疗中的营养风险筛查、早期医学营养治疗（肠内营养、肠外营养、能量供给、最佳目标蛋白质供给）、肠内营养治疗的输注方式、中医与肠道功能、营养补充剂（维生素、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、硒）、益生菌、质子泵抑制剂的使用等方面作出了相应的推荐意见，最终形成14个问题、14条推荐意见，以期完善脓毒症患者医学营养治疗流程。

临床问题与推荐意见临床问题1：脓毒症患者是否需要进行营养风险筛查？推荐意见1：脓毒症患者营养不良风险较高，营养风险筛查有利于优化营养治疗方案，因此推荐进行营养风险筛查。（强推荐，低把握度证据）

实施建议应结合患者的实际情况进行个体精准化、全流程、动态的营养风险筛查。筛查工具主要用于患者入ICU时的筛查及指导是否启动早期医学营养治疗。目前临床实践中，改良危重患者营养风险评分（mNUTRIC）、营养风险筛查2002（NRS2002）等筛查工具使用较为普遍，但是缺乏对脓毒症患者的循证医学证据支持。使用上述筛查工具时，应事先明确评分标准，并确保测量与计算的准确性。对脓毒症患者的营养状况进行全流程、动态的评估，超声技术可以通过测量肌肉厚度、横截面积，进而筛查营养状态。

实施建议2018-2023年共纳入8项关于脓毒症患者的观察性研究作为直接证据，其中横断面研究表明NUTRIC与mNUTRIC评分预测脓毒症患者病死率无差异，NUTRIC评分较NRS2002评分灵敏度0.702、特异度0.785，应用NRS2002评分可改善医学营养治疗效果、缩短住院时间。近5年有6项关于ICU重症患者的系统评价作为间接证据，包括重症患者营养不良发生风险数据，以及营养状态与病死率、住院及机械通气时间相关，多种营养风险筛查工具评估使患者获益。直接与间接证据结论一致，表明重症患者营养不良发生风险高，开展营养风险筛查对预测患者住院时间、机械通气时间及病死率有影响。

实施建议超声技术在营养风险筛查方面体现出了一定的优势，床旁超声可用于早期监测患者的骨骼肌变化，预测患者结局。但是，当前关于超声的使用和结局测量方法，仍需要积累更多循证医学证据，进一步规范。

营养风险筛查有利于了解并量化患者的营养状态，以尽早启动适宜的治疗方案，改善患者不佳的营养状态，同时不会给临床及护理工作带来负担，有利于提高医疗资源的利用效率。由于NUTRIC与mNUTRIC评分的计算较为复杂，NRS2002评分可能更适合用于急危重症患者。

实施建议证据现状显示，脓毒症患者目前应用较为普遍的是mNUTRIC与NRS2002量表，由于不同量表筛查结果的可比性较差，当前不能得出最佳量表，未来还需探讨各评估量表的最佳应用场景。mNUTRIC与NRS2002量表的预测性较好，能够指导营养治疗，提高其时效性，从而改善患者营养状态，但也存在一定的局限性，例如对脓毒症患者的营养风险筛查缺乏特异性。临床专家组建议脓毒症患者应开展营养风险筛查，且建议将床旁超声纳入营养风险筛查的范畴，以促进全流程、动态的营养风险筛查。

临床问题与推荐意见临床问题2：脓毒性休克患者是否应该早期启动肠内营养治疗？推荐意见2：对于脓毒性休克患者，建议在无喂养禁忌且血流动力学相对稳定的前提下，应早期（72h内）启动滋养型肠内营养治疗。（弱推荐，低把握度证据）

实施建议对于脓毒性休克患者，早期实施肠内营养治疗时应注意两个前提。其一：血流动力学相对稳定，即心血管系统能够维持足够的血液循环和组织灌注。可参考以下指标：血压稳定（平均动脉压≥65mmHg，1mmHg=0.133kPa），且无需大剂量血管活性药物（等量去甲肾上腺素0.3μg·kg-1·min-1）；组织灌注良好（血乳酸2mmol/L或毛细血管再充盈时间3s）；或临床医师通过临床指标如心率、尿量、皮肤色泽、意识状态或心输出量测定等综合判定。

实施建议其二：排除喂养禁忌，包括：休克未控制，血流动力学尚未稳定或组织灌注不足；未控制的致命性低氧血症、高碳酸血症或酸中毒；上消化道活动性出血；显著的胃肠道缺血；高流量小肠瘘；腹腔间隔室综合征；胃肠减压引流量500ml/6h。

实施建议脓毒性休克患者实施早期肠内营养，需密切监测有无腹部及全身并发症