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定点药店医保管理制度

一、总则

（一）目的

为加强本定点药店医保管理，规范医保服务行为，确保参保人员的合法权益，根据国家及地方医保相关法律法规和政策规定，结合本药店实际情况，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本定点药店全体员工及医保服务相关活动。

（三）基本原则

1.遵守国家法律法规，严格执行医保政策规定，确保医保基金合理使用和安全运行。

2.以参保人员为中心，提供优质、便捷、高效的医保服务，满足参保人员合理用药需求。

3.加强内部管理，规范操作流程，强化监督检查，确保医保服务质量。

二、医保管理职责分工

（一）药店负责人

1.全面负责药店医保管理工作，确保医保政策在本药店的贯彻执行。

2.组织制定和完善药店医保管理制度，并监督实施。

3.协调与医保部门的关系，及时处理医保管理工作中的重大问题。

（二）医保管理人员

1.负责医保政策的宣传、培训和指导工作，提高员工的医保政策知晓率和服务水平。

2.审核医保处方和费用结算，确保医保费用准确、合规结算。

3.收集、整理、分析医保信息数据，定期向上级主管部门报送医保报表。

4.协助医保部门开展监督检查工作，对发现的问题及时整改落实。

（三）药剂人员

1.严格执行药品管理规定，确保药品质量安全，为参保人员提供合格的药品。

2.认真审核医保处方，按照医保用药目录和有关规定调配药品，不得超医保限定支付范围用药。

3.向参保人员提供合理用药指导，宣传医保政策和用药知识。

（四）收费人员

1.熟练掌握医保结算系统操作，准确录入参保人员信息和医保费用数据。

2.严格按照医保结算规定收取参保人员个人自付费用，不得多收、少收或漏收。

3.妥善保管医保结算票据和相关资料，定期进行整理和归档。

三、医保服务管理

（一）服务设施与环境

1.药店应具备与医保服务相适应的营业场所，布局合理，宽敞明亮，通风良好，卫生整洁。

2.配备必要的服务设施，如电脑、打印机、读卡器、医保专用设备等，并确保设备正常运行。

3.设立医保宣传栏，及时公布医保政策、药品目录、收费标准等信息，方便参保人员查询。

（二）人员培训

1.定期组织员工参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保用药目录、医保结算流程等，确保员工熟悉医保政策和业务操作。

2.新员工入职时，应进行医保政策专项培训，经考试合格后方可上岗。

3.鼓励员工参加各类医保业务培训和学习交流活动，不断提高医保服务水平。

（三）服务规范

1.员工应着装整齐，佩戴工牌，热情接待参保人员，使用文明用语，提供优质服务。

2.严格遵守营业时间，不得无故停业或缩短营业时间，确保参保人员能够及时购药。

3.为参保人员提供便捷的购药服务，如提供药品咨询、用药指导、代煎中药等。

4.对行动不便的参保人员，应提供上门送药服务。

（四）投诉处理

1.设立医保投诉电话和意见箱，接受参保人员的投诉和建议。

2.对参保人员的投诉，应及时受理，认真调查核实，在规定时间内给予答复和处理。

3.对投诉处理结果进行跟踪回访，确保参保人员满意。

四、医保药品管理

（一）药品采购

1.严格按照医保用药目录和有关规定采购药品，确保所采购药品在医保目录范围内。

2.选择具有合法资质的药品供应商，签订药品采购合同，明确双方的权利和义务。

3.建立药品采购验收制度，对采购的药品进行严格验收，确保药品质量合格。

（二）药品储存

1.设立专门的药品仓库，按照药品储存条件分类存放药品，确保药品质量安全。

2.配备必要的仓储设备，如温湿度计、空调、货架等，定期检查仓储设备运行情况，保证药品储存环境符合要求。

3.建立药品库存管理制度，定期盘点药品库存，做到账实相符。

（三）药品销售

1.严格按照医保用药目录和有关规定销售药品，不得超医保限定支付范围销售药品。

2.认真审核医保处方，对处方所列药品不得擅自更改或代用。

3.向参保人员提供药品销售明细清单，清单内容应包括药品名称、规格、数量、价格等信息。

五、医保费用结算管理

（一）结算流程

1.参保人员持医保卡在本药店购药时，收费人员应首先核对医保卡的有效性和参保人员身份信息。

2.按照医保结算规定，对医保报销范围内的费用进行结算，准确计算参保人员个人自付费用。

3.将结算信息上传至医保部门结算系统，经医保部门审核通过后，完成医保费用结算。

4.打印医保结算票据，交参保人员签字确认，并妥善保管相关结算资料。

（二）费用审核

1.医保管理人员应定期对医保费用结算情况进行审核，重点审核医保报销范围、药品价格、收费