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骨科大病历模板范文合集

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

住址：[详细住址]

主诉

左膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现左膝关节疼痛，呈隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及诊治。此后疼痛间断发作，程度时轻时重。近[X]个月来，疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，行走、上下楼梯时疼痛尤为明显，伴左膝关节肿胀、屈伸活动受限，上下楼梯需扶扶手，下蹲及站起困难，自行口服“止痛片”（具体不详），症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左膝骨关节炎”收入院。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传倾向的疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

3.专科检查

左膝关节稍肿胀，皮温稍高，髌周及内外侧关节间隙压痛明显，浮髌试验阳性，研磨试验阳性，麦氏征阴性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。左膝关节主动屈伸活动范围：0°-100°，被动屈伸活动范围：0°-110°，较对侧活动度减小。双下肢肌力、肌张力正常，感觉无异常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间32s，纤维蛋白原2.5g/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

血沉：20mm/h，C反应蛋白8mg/L。

2.影像学检查

左膝关节正侧位X线片：左膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间棘变尖，符合骨关节炎表现。

左膝关节MRI：左膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级），关节腔内少量积液，股骨内侧髁及胫骨平台骨髓水肿。

初步诊断

1.左膝骨关节炎

2.左膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级）

诊断依据

1.症状：左膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月，疼痛呈持续性胀痛，行走、上下楼梯时加重，伴关节肿胀。

2.体征：左膝关节稍肿胀，皮温稍高，髌周及内外侧关节间隙压痛明显，浮髌试验阳性，研磨试验阳性，关节活动度减小。

3.辅助检查：左膝关节X线片示关节间隙变窄，骨质增生；MRI示内侧半月板后角损伤（Ⅱ级），关节腔积液，骨髓水肿。

鉴别诊断

1.类风湿关节炎：多累及双手、腕、足等小关节，呈对称性发作，常伴有晨僵，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体阳性。该患者以单膝关节受累为主，无晨僵及其他关节受累表现，相关自身抗体阴性，故可排除。

2.痛风性关节炎：常有高嘌呤饮食史，急性发作时关节疼痛剧烈，多累及第一跖趾关节，血尿酸升高。该患者无高嘌呤饮食史，血尿酸正常，关节疼痛为慢性过程，故可排除。

3.创伤性关节炎：有明确的外伤史，该患者无明显外伤史，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗

-休息，减少左膝关节负重及活动，避免长时间行走、上下楼梯等。

-可使用膝关节支具固定，以减轻关节压力，缓解疼痛。

2.药物治疗

-非甾体类抗炎药：口服塞来昔布胶囊200mg，每日1次，以减轻关节炎症，缓解疼痛。

-营养软骨药物：口