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病例护理评估

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CONTENTS

01

入院护理评估

02

生理指标评估

03

专科系统评估

04

风险因素识别

05

护理计划制定

06

沟通与记录规范

01

入院护理评估

患者基本信息采集

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确保患者信息准确无误，为护理提供基本依据。

姓名、性别、年龄

了解患者既往病史和过敏史，为治疗和护理提供参考。

既往病史及过敏史

收集患者或家属联系方式，以便在紧急情况下迅速取得联系。

联系方式

01

03

02

评估患者生活习惯和自理能力，为制定护理计划提供依据。

生活习惯与自理能力

04

主诉与现病史梳理

主诉

详细询问患者的主诉，包括症状、部位、程度、持续时间等。

01

现病史

了解患者发病到入院期间病情的发展变化，包括症状的变化、治疗情况等。

02

既往病史

梳理患者既往患病情况，包括诊断、治疗、用药等，以全面了解患者健康状况。

03

家族病史

询问患者家族成员中有无遗传性疾病或特殊疾病，为诊断和治疗提供参考。

04

生理问题

识别患者当前存在的生理问题，如疼痛、呼吸困难、发热等。

心理问题

评估患者的心理状态，如焦虑、抑郁、恐惧等，并提供心理支持。

潜在风险

评估患者存在的潜在风险，如跌倒、压疮、感染等，并采取预防措施。

知识需求

了解患者对疾病、治疗、康复等方面的知识需求，以便提供针对性的健康教育。

初步护理问题识别

02

生理指标评估

持续监测患者体温，评估体温过高或过低的情况，及时采取措施。

定期测量患者脉搏，观察心率和节律，及时发现异常。

评估患者呼吸频率、节律和深度，注意呼吸困难或呼吸衰竭的迹象。

定期测量患者血压，关注高血压或低血压的症状，预防并发症。

生命体征监测规范

体温

脉搏

呼吸

血压

疼痛与舒适度评分

使用疼痛评估工具，如数字评分量表（NRS）或面部表情量表，评估患者疼痛程度。

疼痛评估

观察患者整体舒适度，包括疼痛、瘙痒、焦虑等方面，及时采取措施缓解不适。

舒适度评估

制定疼痛管理计划，包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等，提高患者舒适度。

疼痛管理

营养与排泄状态分析

营养评估

营养支持

排泄评估

评估患者营养状况，包括体重、身高、BMI等指标，以及蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养素的摄入量。

观察患者排便、排尿情况，包括频率、量、性状等，及时发现异常并处理。

根据营养评估结果，为患者制定个性化的饮食计划，提供营养支持，改善营养状况。

03

专科系统评估

呼吸系统功能评估

呼吸频率和节律

观察患者的呼吸频率和节律，判断是否存在呼吸急促、缓慢或不规则的情况。

01

呼吸音

听诊肺部呼吸音，判断是否存在异常呼吸音，如哮鸣音、湿啰音等。

02

氧饱和度

通过脉搏血氧饱和度监测，了解患者的氧合情况。

03

心率和心律

观察患者的心率和心律，判断是否存在心动过速、心动过缓或心律不齐等情况。

循环系统稳定性观察

血压

定期测量血压，评估循环系统的稳定性，注意是否存在高血压或低血压。

外周循环

检查四肢末梢的温暖程度、颜色和毛细血管再充盈时间，以评估外周循环状况。

神经系统反应检查

观察患者的意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等，以及对外界刺激的反应。

意识状态

检查患者的瞳孔大小、对光反射、肌张力和腱反射等，以评估神经系统的功能状态。

神经系统体征

评估患者的精神状态，包括注意力、记忆力、定向力和情绪等方面。

精神状态

04

风险因素识别

病人年龄

老年人、儿童、意识障碍者等易跌倒人群。

01

跌倒史

曾经跌倒或存在跌倒风险的患者。

02

行动能力

步态不稳、行走需助行器等行动不便的患者。

03

环境因素

地面湿滑、光线不足、障碍物等不安全环境。

04

跌倒/坠床风险评级

压疮风险量表应用

评估工具

Braden压疮风险评估量表、Norton压疮风险评估量表等。

01

评估频率

每周至少评估一次，病情变化时随时评估。

02

高危人群

长期卧床、瘫痪、意识障碍、营养不良等患者。

03

预防措施

定时翻身、使用减压床垫、保持床单位清洁干燥等。

04

体温、血常规、微生物培养等检测手段。

筛查工具

免疫力低下、侵入性操作、长期卧床等。

高危因素

01

02

03

04

呼吸道、泌尿道、手术切口、压疮部位等易感部位。

感染部位

手卫生、隔离措施、无菌操作、合理使用抗生素等。

防控措施

感染防控重点筛查

05

护理计划制定

个性化护理目标设定

患者需求评估

全面评估患者身体、心理、社会等方面需求，确定个性化护理目标。

护理问题确定

目标明确具体

根据患者需求和实际情况，确定需要解决的护理问题，包括疼痛管理、康复训练、心理支持等。

设定的护理目标应具有明确性、可衡量性、可达成性、相关性和时效性。

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3

干预措施优先级排序

护理效果评估

及时评估各项护理措施的效果，根据评估结果调整干