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脑梗死护理疑难病例讨论记录范文

病例基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于[具体日期]急诊入院。患者于晨起时被家属发现躺于床上，呼之能应，但言语含糊不清，左侧肢体不能活动，无头痛、呕吐，无抽搐及大小便失禁。家属急送我院急诊，查头颅CT未见出血灶，以“急性脑梗死”收入我科。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，血糖波动较大。否认冠心病、房颤等病史。

个人史：吸烟40年，20支/日，未戒烟；少量饮酒。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

入院体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查因患者配合欠佳，未能准确完成。

辅助检查

血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，纤维蛋白原2.8g/L。

生化检查：空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，肝肾功能及电解质基本正常。

头颅MRI提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死。

初步诊断

1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

治疗方案

1.溶栓治疗：入院后评估患者在溶栓时间窗内（发病3小时），排除溶栓禁忌证后，给予阿替普酶静脉溶栓治疗。

2.抗血小板聚集：溶栓24小时后给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次。

3.调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次。

4.控制血压：继续服用硝苯地平缓释片，根据血压情况调整剂量。

5.控制血糖：调整降糖方案，给予胰岛素皮下注射控制血糖。

6.康复治疗：病情稳定后尽早开展康复训练，包括肢体功能训练、言语训练等。

护理问题及措施

护理问题1：躯体活动障碍与脑梗死致肢体肌力下降有关

护理措施：

1.评估患者肢体活动能力，制定个性化的康复计划。

2.保持肢体功能位，防止关节挛缩和畸形。定时为患者翻身、拍背，防止压疮和肺部感染。

3.协助患者进行被动肢体运动，每日3-4次，每次20-30分钟，从大关节到小关节，活动幅度由小到大，循序渐进。

4.鼓励患者在病情允许的情况下进行主动运动，如床上翻身、坐起等。

5.与康复治疗师密切配合，指导患者进行康复训练，如站立训练、步行训练等。

护理问题2：语言沟通障碍与脑梗死影响语言中枢有关

护理措施：

1.评估患者语言障碍的程度和类型，制定针对性的语言训练计划。

2.与患者交流时，语速要慢，使用简单易懂的语言，给予患者足够的时间表达自己的想法。

3.鼓励患者用非语言方式进行沟通，如手势、表情等。

4.指导患者进行发音训练，从简单的单音节开始，逐渐过渡到词语、句子。

5.利用图片、卡片等工具进行语言训练，提高患者的语言理解和表达能力。

护理问题3：潜在并发症：出血与溶栓治疗及抗血小板聚集治疗有关

护理措施：

1.密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便等。

2.定期监测凝血功能和血常规，了解患者的凝血状态和血小板数量。

3.操作时动作要轻柔，避免不必要的穿刺和损伤。

4.告知患者及家属出血的表现和预防措施，如避免剧烈活动、使用软毛牙刷等。

5.如发现患者有出血迹象，应立即通知医生，并配合医生进行处理。

护理问题4：知识缺乏缺乏脑梗死的相关知识及康复训练知识

护理措施：

1.向患者及家属讲解脑梗死的病因、治疗方法、预后等知识，提高他们对疾病的认识。

2.介绍康复训练的重要性和方法，指导患者及家属正确进行康复训练。

3.发放健康教育资料，让患者及家属随时查阅。

4.定期组织健康讲座，邀请专家为患者及家属讲解脑梗死的防治知识。

病情进展及新出现的问题

患者在溶栓治疗后，左侧肢体肌力较前有所恢复，由0级恢复至1级，但在溶栓后第3天，患者出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。复查头颅CT提示右侧大脑中动脉供血区梗死后出血转化。患者血压升高，最高达180/105mmHg，血糖波动在11-15mmol/L