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脑梗死死亡病历讨论范文

病例介绍

患者男性，72岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于[具体日期]急诊入院。患者于清晨起床时突感左侧肢体乏力，无法抬举及行走，同时言语含糊不清，伴头痛、恶心，无呕吐、抽搐，无大小便失禁。家属发现后立即拨打120送至我院。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-150/80-90mmHg；有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般；有冠心病史5年，曾因心绞痛发作住院治疗。否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，约20支/日，少量饮酒。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：头颅CT未见明显出血灶；血常规：白细胞9.8×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，纤维蛋白原2.5g/L；血糖12.5mmol/L；肝肾功能、电解质大致正常；心电图：窦性心律，ST-T改变。

入院诊断：1.急性脑梗死；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.冠心病。

治疗经过

入院后立即给予阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量按照0.9mg/kg计算），溶栓过程顺利，未出现明显不良反应。溶栓后给予阿司匹林肠溶片300mg顿服，氯吡格雷片300mg顿服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg每晚一次调脂稳定斑块，依达拉奉注射液清除自由基，丁苯酞氯化钠注射液改善侧支循环等治疗。同时积极控制血压、血糖，将血压控制在140-150/80-90mmHg，血糖控制在7-10mmol/L。

溶栓后2小时，患者左侧肢体肌力较前有所恢复，由1级升至2级，言语较前清晰。但溶栓后24小时复查头颅CT提示右侧大脑中动脉供血区出现低密度影，考虑为脑梗死病灶，同时可见少量渗血。此时停用抗血小板药物，给予氨甲环酸止血治疗。

患者在住院第3天，病情突然恶化，出现意识障碍，呼之不应，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径2mm，对光反射迟钝。急查头颅CT提示右侧大脑半球大面积脑梗死伴出血性转化，中线结构明显移位。立即给予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，地塞米松减轻脑水肿等治疗，并请神经外科会诊，考虑患者年龄较大，手术风险高，家属拒绝手术治疗。

住院第5天，患者出现呼吸急促，血氧饱和度下降，给予气管插管、机械通气支持治疗。同时患者出现高热，体温达39.5℃，考虑为肺部感染，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。但患者病情持续恶化，血压逐渐下降，需使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压。

住院第10天，患者出现多器官功能衰竭，包括呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等，经积极抢救无效，于[具体时间]临床死亡。

病例讨论

诊断方面

1.诊断准确性

主管医师：患者以突发左侧肢体无力伴言语不清起病，结合头颅CT排除出血后，急性脑梗死诊断明确。同时患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，这些因素均增加了脑梗死的发病风险。在溶栓治疗后复查头颅CT发现出血性转化，这也是急性脑梗死溶栓治疗的常见并发症之一。

神经内科主任：诊断基本准确。对于急性脑梗死的诊断，我们主要依据患者的临床表现、影像学检查等。该患者的症状典型，头颅CT早期排除出血，后续复查提示梗死灶形成，符合急性脑梗死的诊断流程。但在诊断过程中，我们也需要警惕其他可能导致类似症状的疾病，如脑出血、脑肿瘤、低血糖等。不过结合该患者的病史和检查结果，这些疾病的可能性较小。

2.鉴别诊断

主治医师：在鉴别诊断方面，我们需要与脑出血相鉴别。脑出血患者也可出现突发的肢体无力、言语不清等症状，但头颅CT表现为高密度影，而该患者入院时头颅CT未见明显出血灶，可基本排除脑出血。另外，还需要与短暂性脑缺血发作（TIA）相鉴别，TIA症状一般在24小时内完全缓解，而该患者症状持续存在，且头颅CT有梗死灶形成，故可排除TIA。

神经外科医师：除了上述疾病，还需要考虑脑肿瘤等占位性病变。脑肿瘤患者也可出现肢体无力、言语障碍等症状，但一般起病相对较隐匿，病程较长，可伴有头痛、呕吐等颅内压增高的表现。该患者起病急骤，且头颅CT未提示明显占位性病变，故脑肿瘤的可能性不大。

治疗方面