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广州铁路职业技术学院·城市轨道运营管理专业资源库贵阳南站86031次货物列车脱轨一般B类事故
目录CONTENTS01事故概况02原因分析03事故责任04事故处理05事故教训
01事故概况
事故经过2009年10月6日9时22分,86031次货物列车运行至沪昆线贵阳南站Ⅲ场至Ⅰ场的联3线时,列车突然起紧急制动,机后第16位车辆(C64H4206591)、17位车辆(C64K4955202)、21位车辆(C64K4960387)脱轨,停于联3线K28+157处。车辆中破3辆;损坏道岔右尖轨1根,Ⅱ型混凝士轨枕表面伤损20根;损坏一副道岔转辙设备和杆件、安装装置。直接经济损失31.1458万元。构成铁路交通一般B类事故。事故概况2009年10月6日时间沪昆线贵阳南站地点
02原因分析
施工单位没有按照设计进行施工,偷工减料,混凝土轨枕不按规定铺设事故现场检查发现:一是钢轨未使用60km/m钢轨,而是使用的50kg/m钢轨;二是未铺设新型轨枕,300m曲线地段也未铺设Ⅲ型混凝土轨枕,而是铺设再用Ⅱ型轨枕;三是轨枕铺设数量不足,现场实际铺设仅有1520根/km。原因分析1.中铁二十二局违法施工
中铁二十二局没有如实向设计单位提出变更或增加设计,由于钢轨使用50kg/m轨,轨枕使用再用Ⅱ型轨枕且配置不足,部分再用枕螺栓道钉存在锈蚀伤损,加之未安设轨距拉杆,轨道框架强度严重不足,当列车通过该段线路时,脱轨点处曲线上股外侧螺栓在离心力作用下连续3颗折断,轨距扩大,是导致事故发生的直接原因。原因分析2.中铁二十二局未向设计单位提出相应的安全补强设计。
作为工程总承包单位,本应对工程的质量、安全负总责,中铁二十局没有尽到“甲方对该工程质量、进度实行全过程控制,有权对乙方施工项目的任何部位随时进行检查,并临督(应为监督)乙方对施工中不合格部位进行无偿修复甚至返工”的义务和责任,是导致事故发生的管理原因。原因分析3.中铁二十二局违反双方签订的《施工配合整修委托协议》的有关内容。
未主动找设计院、施工单位、建设指挥部了解设计的相关内容,没有提出联3线钢轨型号、轨枕级配与设计不符,未增设轨距拉杆等问题。未达到《工程施工质量验收标准》,不具备开通条件而接收线路开通使用,违反《铁路营业线施施工安全管理办法》(铁办[2008)190号)第53条的规定。原因分析4.贵阳工务段对贵阳南联3线验收把关不严。
工务段没有及时发现该段线路在钢轨、轨枕方面存在的安全隐患,对未安设轨距拉杆问题虽然提出,但施工单位迟迟未安设,贵阳工务段未认识到其安全隐患的严重程度,未采取有效措施是导致事故发生的主要原因。原因分析5.贵阳工务段线路养护、安全监管不到位。
成都铁路局贵阳枢纽建设指挥部对中铁二十二局没有按照设计进行施工,偷工减料,施工中出现钢轨、轨枕与设计不符等问题,在日常监督检査中流于形式,工作不深入、不细致,未检査发现上述问题,也未督促施工单位整改;同时在设备管理单位9月25日提出未安设轨距拉杆的问题,路局工作组开会明确指出施工单位负责安设轨距拉杆的情况下,建设指挥部也未督促落实。原因分析6.建设指挥部工作不到位、督促不力。
作为工程监理的大西南监理公司,没有发现施工单位中铁二十二局违法使用存在安全隐患的再用轨枕、未按规定配置轨枕及轨距杆等违法行为,未尽到监理公司和监理工程师应尽之责,监理过程中严重失职、失责、失察,对事故的发生负有一定的责任。原因分析7.监理工作不到位。
03事故责任
事故责任1中铁二十二局负事故主要责任,并承担事故造成的修复脱轨线路所需要的费用以外的全部直接经济损失。2成都铁路局贵阳工务段负事故同等主要责任,并承担修复脱轨线路的全部费用。
事故责任3成都铁路局贵阳枢纽建设指挥部负事故重要责任。4大西南监理公司追究大西南监理公司的次要责任。
04事故处理
事故处理中铁二十二局、贵阳工务段、贵阳枢纽建设指挥部、大西南监理公司根据本单位有关规定对事故责任者进行处理。12中铁二十二局、贵阳工务段、贵阳枢组建设指挥部、大西南监理公司要本着“四不放过”的原则,对该事故进行认真分析,并将分析情况、整改措施及时上报成都铁路安全监督管理办公室、建设处、工务处。成都铁路安全监督管理办公室根据《铁路运输安全保护条例》有关规定对中铁二十二局进行行政处罚。3
05采取措施
采取措施1.深刻反思,吸取教训。成都铁路安全监督管理办公室安监室对该事故重视不够,事故调查组在前期事故调查中认识不到位业务水平不高,对《事规》的理解有偏差,调查不深、不细,现场作业情况了解、掌握不准确,导致事故定性不准,造成不良影响,教训十分深刻。
采取措施2.施工单位全面排查安全隐患并
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