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中风护理查房范文

一、病例介绍

患者李XX，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于[具体日期]急诊入院。患者于活动中突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊科。

既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不详；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、房颤等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT检查提示右侧基底节区高密度影，考虑脑出血。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常。随机血糖13.5mmol/L。

入院诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压病3级（极高危组）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍偏高，需密切监测血压变化，防止血压波动过大导致再出血。

2.意识状态：神志清楚，但因脑出血可能导致脑功能受损，需警惕意识障碍的发生，密切观察患者的意识、瞳孔及精神状态。

3.肢体活动：左侧肢体肌力0级，存在严重的肢体运动障碍，长期卧床易导致肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓等并发症，需加强肢体的康复护理。

4.言语功能：言语不清，表达困难，影响与他人的沟通交流，需进行言语康复训练。

5.血糖：随机血糖13.5mmol/L，血糖控制欠佳，高血糖可影响脑出血的预后，增加感染的风险，需加强血糖监测和控制。

（二）心理评估

患者突然发病，肢体活动障碍和言语不清使其生活不能自理，担心疾病的预后，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。家属对疾病的相关知识了解不足，对患者的护理和康复缺乏信心，也会影响患者的心理状态。

（三）社会评估

患者为退休工人，有医保，经济状况尚可。家庭成员关系和睦，家属对患者的照顾较为积极，但缺乏相关的护理知识和技能。

三、护理诊断

1.躯体移动障碍与脑出血导致的肢体运动功能受损有关。

2.言语沟通障碍与脑出血影响语言中枢有关。

3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关。

4.有深静脉血栓形成的危险与肢体活动减少、血液高凝状态有关。

5.知识缺乏缺乏脑出血的相关知识及康复护理知识。

6.焦虑/抑郁与担心疾病预后、生活不能自理有关。

7.潜在并发症再出血、肺部感染、泌尿系统感染、消化道出血等。

四、护理目标

1.患者在住院期间能够配合进行肢体康复训练，肢体肌力逐渐恢复，提高生活自理能力。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，言语表达能力逐渐改善。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者未发生深静脉血栓形成。

5.患者及家属能够了解脑出血的相关知识及康复护理方法，积极配合治疗和护理。

6.患者焦虑/抑郁情绪得到缓解，以积极的心态面对疾病。

7.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与体位：绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病房安静，避免不必要的搬动和刺激患者。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等。昏迷患者或吞咽困难者给予鼻饲饮食，保证营养供给。同时，注意饮食的温度和量，避免呛咳和误吸。

3.保持大便通畅：指导患者养成定时排便的习惯，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、香蕉等。避免用力排便，必要时遵医嘱使用缓泻剂或灌肠。

（二）病情观察

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，尤其是血压的变化，每1-2小时测量一次，如有异常及时报告医生。

2.意识状态：观察患者的意识、瞳孔及精神状态，如出现意识障碍加深、瞳孔不等大、对光反射迟钝等情况，提示可能发生脑疝，应立即通知医生进行处理。

3.肢体活动：观察患者肢体肌力的恢复情况，有无新的肢体无力或瘫痪加重等情况。

4.言语功能：注意患者言语表达的变化，评估言语康复训练的效果。

5.并发症观察：密切观察患者有无头痛、呕吐、发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状，及时发现并处理潜在并发症。

（三）肢体康复护理

1.早期康复：在病情稳定后，尽早开始肢体康复训练。发病后24-48小时内，可进行床上的被动运动，如关节的屈伸、旋转等，每个关节活动5-10次，每日2-3次。同时，保持肢体的功能位，防止关节畸形和肌