移动式压力容器（气瓶）充装许可申请书——国家市场监督管理总局制.doc

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移动式压力容器（气瓶）

充装许可申请书

申请单位：

设备类别：

申请类别：

申请日期：20年月日

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国家市场监督管理总局制

移动式压力容器（气瓶）充装单位基本情况表（一）

单位名称

住所

充装地址

法定代表人

法人电话

传真

邮政编码

营业执照登记机构

统一社会信用代码

政府规划批准机构

企业性质

成立日期

固定资产（万元）

注册资金（万元）

站长（经理）

联系电话

技术负责人

联系电话

联系人

联系电话

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

移动式压力容器（气瓶）充装单位基本情况表（二）

设备类别

设备品种

充装介质类别

充装介质名称

单位职工总数

持证人员数量

气体储存能力

m3

气体生产能力

m3/h

充装站设计单位

设备安装单位

安装监检单位

自有产权

气瓶数量

品种

数量

品种

数量

品种

数量

气瓶信息化数量

品种

数量

品种

数量

品种

数量

IC卡充装编号

信息化气瓶占比

%

主管单位或

充装单位意见

法定代表人（签字）（公章）

年月日

受理机构意见

经办人：（公章）

年月日

移动式压力容器（气瓶）充装单位人员基本情况表（三）

序号

姓名

性别

出生年月

工作岗位及持证情况

职务或

职称

证件编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

注：1、此表填不下可续表；2、“工作岗位”填写：站长、技术负责人、安全员、气瓶检查、气瓶充装及有关气体化验。

移动式压力容器（气瓶）充装单位设备仪器登记表（四）

序号

设备仪器名称

规格型号

数量

制造单位名称

设备检验

有效期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

注：1、此表填不下可续表；2、有有效期规定的设备仪器必须填写。

移动式压力容器（气瓶）充装单位设备仪器检验检测

情况登记表（五）

序号

设备仪器名称

规格型号

检验单位

检验检测证书或报告编号

检验检测有效期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

注：1、此表填不下可续表；2、必须逐台（件）填写。

移动式压力容器（气瓶）充装单位其它情况表（六）

分包、外协情况

序号

分包、外协项目

分包、外协单位名称

资格证编号

1

2

3

4

申请书提交的文件资料

序号

文件资料名称

份数或页数

1

2

3

4

5

7

8

9

1

企业承诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，我单位承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

5、未涉及特种设备违法违规行为或者涉嫌特种设备事故责任，正在接受调查处理。

6、当前没有对申请特种设备许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。

法定代表人（签字）：

（单位公章）

年月日