贵州省建筑施工企业“安管人员”安全生产考核申请表 (1).doc

贵州省建筑施工企业“安管人员”

安全生产考核申请表

申请人(签名)：

人员类别：

所在企业名称：

申请日期：

申请类别：新取证[]延期[]

贵州省住房和城乡建设厅制

填表说明

一、本表用于申请办理贵州省建筑施工企业安管人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予受理。

二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。

三、“人员类别”填写企业主要负责人、项目负责人、机械类专职安全生产管理人员、土建类专职安全生产管理人员、综合类专职安全生产管理人员。

四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。

五、申请时，将申请表填写完成后加盖单位公章扫描并提交，同时系统内所需的相关证件一并按要求扫描上传。

六、本表企业可登录/网站下载、填写、扫描上传。

基本情况表一

所在企业名称

企业联系电话

通讯地址

邮政编码

企业资质等级

申请人情况

姓名

性别

职务

出生年月

技术职称

本岗位

工作年限

专业

学历

参加工作时间

执业资格

联系电话

身份证号

近三年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务）

企业考核意见

企业（盖章）

企业法定代表人（签名/章）：

年月日

—1—说明：企业填报资料时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、真

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安全事故和安全教育培训情况表二

近三年所在企业（项目）安全事故情况

序号

事故项目名称

事故发生时间

项目经理

安全员

死亡人数

重伤人数

备注

近三年申请人安全教育培训情况

序号

培训日期

学时

培训部门

主要培训内容

说明：企业主要负责、项目负责人、专职安全生产管理人员应填写本企业近三年全部安全事故情况，安全事故包括责任事故和非责任事故，对非责任事故应做出说明，并附事故调查报告和结案批复。若无安全事故填写无安全责任事故。

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企业主要负责人安全生产管理能力考核表表三

序号

考核要点

企业考核意见

1

能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准

2

能有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制

3

能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程

4

能采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入

5

能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患

6

能组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，正确组织、指挥本单位事故应急救援工作

7

能及时、如实报告生产安全事故

8

自考核之日起，所在企业一年内未发生由其承担主要责任的死亡10人以上（含10人）的重大事故

说明：企业填报资料时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、真实。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。

企业项目负责人安全生产管理能力考核表表四

序号

考核要点

企业考核意见

1

能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准

2

能有效组织和督促本工程项目安全生产工作，落实安全生产责任制

3

能保证安全生产费用的有效使用

4

能根据工程的特点组织制定安全施工措施

5

能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患

6

能及时、如实报告生产安全事故

7

自考核之日起，所管理的项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故

说明：企业填报资料时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、真实。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。

企业专职安全生产管理人员安全