AGRY证书办理申报表(注销）（模板） (1).pdf

贵州省建筑施工专职安全管理人员证书办理申报表

姓名性别出生年月

文化程度身份证号粘贴照片（1寸蓝底

或红底免冠）

工作单位联系电话

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类别项目

初次领证

日期

申报

业务□注销

证书编号

种类

工作经历

现郑重承诺：

本人申报登记中所提交的证件及有关材料是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料

虚假所引发的一切后果负法律责任。

本人签字：年月日

说明：1.本表一式一份，考核机构存档。2.申请操作类别是指建筑电工、建筑架子工、建筑起

重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工、中

小型机械操作工、建筑焊工、土石方机械操作工。操作项目是指操作类别中的一项。3.考核发

证需提交照片三张；身份证；近三个月内我省二级乙等以上医院出具的体检证明；初中以上学

历证书或证明。4.延期复审的需提交照片两张；身份证；近三个月内我省二级乙等以上医院出

具的体检证明；近两年的年度安全教育培训或继续教育证明；用人单位出具的特种作业人员管

理档案记录。