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老年人医养结合服务记录表
姓名：性别：年龄：联系电话： 编号：□□□-□□□□□
服务日期
年月日
年月日
服务方式
□门诊□家庭口电话
□门诊口家庭口电话
健康情况
1.无 2.高血压
3.糖尿病4.血脂异常
5.消瘦6.贫血
.超重、肥胖
.视力异常9.听力异常
10.失能11.其他
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
服务内容记录
血压测量(mmHg)
末梢血血糖检测(mmol∕L)
康复指导
护理技能指导
保健咨询
营养改善指导
服务医师或团队签字
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