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脑梗塞疾病查房

一、患者基本信息

1.姓名：张三

2.性别：男

3.年龄：65岁

4.职业：退休工人

5.入院时间：2021年5月15日

6.主诉：突发左侧肢体无力、言语不清4小时

二、病例摘要

患者4小时前无明显诱因突发左侧肢体无力，表现为不能持物、行走困难，伴有言语不清，无意识障碍、恶心、呕吐、头晕、头痛等症状。家属立即拨打120，急诊医生初步判断为脑梗塞，给予相应处理后转入神经内科病房。

三、体格检查

1.体温：36.5℃

2.脉搏：80次/分

3.呼吸：20次/分

4.血压：160/90mmHg

5.神志清楚，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。

6.左侧肢体肌力3级，肌张力正常，腱反射活跃，病理征阳性。

7.右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性。

8.感觉系统检查未见明显异常。

9.共济运动检查未见明显异常。

四、辅助检查

1.头部CT：右侧基底节区低密度影，边界不清，考虑脑梗塞。

2.心电图：窦性心律，偶发房性早搏。

3.血常规：WBC10.5×10^9/L，RBC4.2×10^12/L，Hb130g/L，PLT300×10^9/L。

4.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。

5.血糖：7.0mmol/L。

五、诊断与治疗

1.诊断：脑梗塞（右侧基底节区）

2.治疗方案：

（1）一般治疗：卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡。

（2）药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、调脂、降糖、控制血压。

（3）康复治疗：早期康复训练，包括肢体功能锻炼、言语康复训练等。

六、查房关注问题

1.患者病情变化：观察患者神志、肢体力量、言语功能等指标的变化，及时发现病情加重或并发症。

2.药物治疗：关注患者对抗血小板聚集、抗凝等药物的耐受性及不良反应，调整药物剂量。

3.康复治疗：评估患者康复训练的进展，调整康复计划。

4.并发症预防：预防肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。

七、查房总结

患者目前病情稳定，治疗过程中需密切关注病情变化，调整治疗方案。加强康复训练，提高患者生活质量。同时，对患者进行健康教育，指导其控制危险因素，预防再次发病。