慢性代谢性疾病患者健康管理服务规范.pdf

ICS11.020

CCSC50

DB11

北京市地方标准

DB11/T2399—2025

慢性代谢性疾病患者健康管理服务规范

Systematicmanagementservicespecificationforpatientswith

chronicmetabolicdisease

2025-04-01发布2025-07-01实施

北京市市场监督管理局发布

DB11/T2399—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

本文件由北京市卫生健康委员会提出并归口。

本文件由北京市卫生健康委员会组织实施。

本文件起草单位：北京大学第一医院、丰台区疾病预防控制中心、北京正河山标准化咨询事务

所（有限合伙）、北京爱和健康科技服务有限公司、医家医云科技（北京）有限公司。

本文件主要起草人：李昂、张俊清、李洁、常丽艳、周鸿峰、魏佳、于水清、钟德君、王若东、

许旸。

I

DB11/T2399—2025

慢性代谢性疾病患者健康管理服务规范

1范围

本文件规定了慢性代谢性疾病患者健康管理服务的基本要求、服务内容与要求、服务评价与改

进。

本文件适用于医疗卫生机构为慢性代谢性疾病患者提供的健康管理服务，其他健康管理机构可

参照使用。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

本文件没有需要界定的术语和定义。

4基本要求

组织和人员要求

4.1.1应具备为糖尿病（主要是2型糖尿病）、脂代谢紊乱、代谢综合征、高尿酸血症、骨质疏松

症等与代谢异常相关的常见慢性代谢性疾病患者提供健康管理服务的团队。

4.1.2应有相关专科医师或全科医生和护士，可根据需要引入药剂师、营养师、运动康复师、心理

咨询师、健康管理师等成员。

4.1.3应根据工作内容对人员进行培训与考核，考核合格者方能上岗。上岗后定期培训，每两年考

核一次。

4.1.4应建立并实施质量控制、培训考核、服务评价、档案管理等制度。

设施设备要求

应具备慢性代谢性疾病患者健康管理服务所需的相关设施设备、医疗用品。

信息要求

4.3.1应通过信息化管理系统记录慢性代谢性疾病患者健康管理服务的全过程和结果。

4.3.2患者信息记录宜在医疗卫生机构间进行信息共享和信息互通。

4.3.3应注重健康数据的信息安全，并保护患者隐私。

5服务内容与要求

服务流程

慢性代谢性疾病健康管理服务应包括但不限于以下流程：

1

DB11/T2399—2025

a)初诊建立健康档案；

b)综合评估；

c)制定或调整健康管理服务方案；

d)实施服务方案；

e)更新健康档案。

初诊建立健康档案

5.2.1慢性代谢性疾病患者到医疗卫生机构接受服务时，应通过查阅病历、问卷或访谈等方式，了

解患者情况