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《ESPEN重症病人营养指南（2023版）》更新解读

摘要

2023年9月，欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）正式发表《ESPEN重症病人营养指南（2023版）》。该指南在《ESPEN重症病人营养指南（2019版）》基础上，在营养治疗的时机、途径、剂量、配方方面进行了修订，共给出56条推荐与3项声明并展开讨论，以期优化重症营养治疗方案，帮助病人达到营养目标并尽早康复。重症病人能量及营养素需求与普通病人不同，如何在最佳的时机通过适宜的途径、剂量及组成开展营养支持治疗是近年来临床实践的难点，也是未来研究的重点。《ESPEN重症病人营养指南（2023版）》对于重症病人营养治疗的临床实践具有积极的意义，也有助于指导我国重症病人营养治疗的规范化与研究发展。

欧洲临床营养与代谢协会（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）于2023年9月发布了必威体育精装版的重症病人营养指南，本次指南在《ESPEN重症病人营养指南（2019版）》的基础上进行精炼与部分修改［1］，由56项推荐与3项声明组成，以帮助重症病人达到理想的营养支持为目标，关注重症病人急性代谢改变及长期能量与蛋白摄入不足对病人结局的影响，讨论营养支持开展的时机、路径、剂量以及组成，以期为临床实践及未来临床研究提供支持与启发。本文总结《ESPEN重症病人营养指南（2023版）》要点，并加以解读。

1《ESPEN重症病人营养指南（2023版）》推荐见图1。

1.1总体推荐见图2。

声明1所有在ICU时间＞48h的重症病人都应被认为存在营养不良的风险。

评论：目前暂无专用于重症病人的营养评分工具，营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）评分和营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）简易快捷［2］，对病死率的评估价值高，但其在重症病人日常临床实践及营养管理的指导价值并未被评估与证实，重症病人更需要一种可多次评估的实用工具以反映营养治疗疗效，并指导后续治疗［3］。

推荐意见1所有在ICU的病人都应考虑开展医学营养治疗，特别是入住时间＞48h的病人（图2）。

评论：既往研究发现48h内开展早期营养支持对病人有益［4］，因各种原因无法开展肠内营养（EN）的病人也可通过肠外营养（PN）获益。对于入院前即存在严重营养不良和处于饥饿状态的病人，循序渐进开展营养治疗有助于降低再喂养综合征的发生风险。

推荐意见2可进食的重症病人应优先考虑经口进食而不是EN或PN（图2）。

评论：对于可进食且无呕吐或误吸风险，3~7d内通过经口进食能满足70%以上营养需求的病人，经口营养支持的补充是充足的。

推荐意见3专有营养不良评估工具获得验证之前，应对ICU病人的营养不良进行全面评估。

注：条件允许，全面的临床评估应包括既往史，入ICU前非自主体重丢失或体能活动下降，以及入ICU后的体格检查，机体组成和肌肉质量与肌力的评估。

评论：体重和体重指数（bodymassindex，BMI）无法准确反映营养不良。包括肥胖在内的所有重症病人都应进行骨骼肌丢失及肌少症的评估。推荐使用NRS2002评分、主管整体评估（subjectiveglobalassessment，SGA）及微型营养评定（mini-nutritionassessment，MNA）等工具评估病人的营养状态，并通过营养不良的全球领导人营养不良倡议（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）诊断标准发现营养不良［5］。

肌少症常见于营养不良的重症病人，骨骼肌质量丢失常被认为与衰弱相关，并导致住院时间延长，生活质量下降及病死率升高［6］。超声、握力测试仪、CT、生物电阻抗测试均可评估骨骼肌质量与功能，并对重症病人的治疗及预后评估具有参考价值。

推荐意见4为了避免过度喂养，早期重症病人不适宜开展全量EN和PN，但应在入ICU的3~7d内逐步达标。

评论：营养支持治疗的路径、时间及能量目标均影响病人的临床结局，研究发现营养能量超标与PN病人发生感染并发症有关［7-8］。能量及蛋白质摄入目标应在营养治疗开始的48~72h内逐步达到静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）的70%～100%以避免过度营养。

1.2医学营养治疗

1.2.1早期医学营养治疗见图3。

推荐意见5成年重症病人若无法经口进食，早期EN应在48h内开展而不是延迟进行。

评论：48h内开展早期EN有助于降低重症病人感染并发症的发生率，但对其他并发症的改善并未明确体现，后续在研究早期E