城乡居民基本医疗保险参保登记表.pdfVIP

表：城乡居民基本医疗保险参保登记表

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缴费所属年度：（年）

身份证件

姓名

类型

身份证件号码

国家及地区民族

性别□男□女出生日期年月联系电话

户籍所在地省市区县(市)

村（社区）

()

（居住证登记地）街道乡镇

通讯地址

□□

参保情形集中参保中途参保：

□□□□□

新生儿中小学生大学生居民（未成年）居民（成年）

申请人身份

□其他

□否

□□□□□

财政补助对象是：最低生活保障对象特困人员孤儿事实无人抚养儿童

□最低生活保障边缘家庭成员□其他

业务类型□新增□暂停□终止□恢复

以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民

基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。

申请人其他需承诺内容：

或监护人

（签字）年月日

□经审核，符合城乡居民医保参保规定。

□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。

收件审核

经办人:（受理单位盖章）

年月日