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足软组织感染病历模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，住址：[住址]，入院日期：[具体日期]，记录日期：[具体日期]。

主诉

右足部疼痛、肿胀伴发热3天。

现病史

患者于3天前因修剪右足趾指甲时不慎损伤皮肤，未予重视及特殊处理。随后伤处逐渐出现疼痛，疼痛呈持续性胀痛，程度逐渐加重。伤足随之出现肿胀，范围逐渐扩大，累及整个右足背。同时患者开始出现发热，体温最高达38.8℃，伴有乏力、食欲减退等全身症状。无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。自服“阿莫西林胶囊”，症状无明显缓解，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“右足软组织感染”收入院。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行，否认食物及药物过敏史。

二、体检结果

体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。右足背明显肿胀，皮肤发红，皮温升高，触痛明显，局部可触及波动感，右足各关节活动因疼痛受限，右侧腹股沟淋巴结肿大，约2cm×1.5cm，质韧，活动度可，有压痛。

辅助检查报告

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

C反应蛋白35mg/L，降钙素原0.2ng/ml。

右足正侧位X线片：右足诸骨骨质未见明显异常，软组织肿胀。

三、诊断结论

右足软组织感染

治疗计划

1.一般治疗：嘱患者卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

2.药物治疗：根据经验选用头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，抗感染治疗。同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛、退热。

3.局部处理：若局部波动感明显，行切开引流术，术后定期换药，保持引流通畅。

四、病程记录

[具体日期][具体时间]首次病程记录

患者因右足部疼痛、肿胀伴发热3天入院。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为右足软组织感染明确。治疗上给予头孢呋辛钠抗感染、布洛芬缓释胶囊止痛退热，嘱患者卧床休息，抬高患肢。密切观察患者体温、局部症状变化及血常规等指标。

[具体日期][具体时间]

患者诉右足疼痛较前有所缓解，体温降至37.8℃。查体：右足背肿胀稍减轻，皮肤发红范围缩小，皮温仍稍高，触痛较前减轻。继续目前治疗方案，观察病情变化。

[具体日期][具体时间]

患者体温恢复正常，右足疼痛明显缓解。复查血常规：白细胞计数9.0×10?/L，中性粒细胞百分比70%。右足背肿胀进一步减轻，皮肤颜色基本恢复正常，触痛不明显。继续抗感染治疗，加强营养支持，促进恢复。

[具体日期][具体时间]

患者一般情况良好，右足无明显疼痛，肿胀基本消退，右侧腹股沟淋巴结肿大较前缩小，无压痛。复查C反应蛋白8mg/L。考虑患者病情好转，可停用抗生素，继续观察。

护理记录

[具体日期][具体时间]

患者入院，测量生命体征，体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。协助患者卧床休息，抬高右下肢，高于心脏水平约30°。遵医嘱给予头孢呋辛钠及布洛芬缓释胶囊，向患者讲解药物的作用及注意事项。观察患者局部疼痛、肿胀情况及体温变化。

[具体日期][具体时间]

患者诉右足疼痛减轻，体温37.8℃。继续观察患肢血液循环及肿胀消退情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。鼓励患者多饮水，促进新陈代谢。

[具体日期][具体时间]

患者体温正常，右足肿胀减轻。协助患者进行适当的足趾活动，促进血液循环。加强营养指导，鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物。

[具体日期][具体时间]

患者右足恢复良好，指导患者出院后注意保持足部清洁卫生，避免再次受伤。告知患者如有不适及时