湖南省省级大学生创业孵化基地申报表.docxVIP

附件1

湖南省省级大学生创业孵化基地申报表

建设方基本信息

申请基地名称

地址

建设单位名称

统一社会

信用代码

法定代表人

联系电话

基地资产性质

￡国有￡集体￡混合￡私有

建设单位性质

￡国有企业￡民办非企业

￡民营企业￡机关事业单位

运营方基本信息

运营机构名称

统一社会信用代码

法定代表人

联系方式

运营方式

￡自营￡委托￡合作

运营机构性质

￡国有企业￡民办非企业

￡民营企业￡机关事业单位

孵化基地基本信息

基地开始运营时间

基地总面积

孵化场地面积

设置工位个数

剩余工位数量

为大学生项目免费

提供场地占比

在孵实体数量

其中：大学生及毕业5年内高校毕业创业项目数量

孵化成功率

创业带动就业人数

其中：大学生及毕业5年内高校毕业生

创业人数

带动大学生及毕业5年内高校毕业生就业

人数

提供孵化服务项数

聘请湖南省创业创新

导师团人数

申请单位承诺

承诺已将孵化基地各项数据真实、准确录入湖南人社一体化经办系统，并对提交申报材料的真实性负责，对违反承诺的不诚信行为，愿意承担由此产生的一切后果和有关责任。

法定代表人（签字）：

申请单位（盖章）：

年月日

市级审核意见

单位（盖章）：

年月日