二零二四年度医院手术患者知情同意书模板3篇.docxVIP

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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年度医院手术患者知情同意书模板

本合同目录一览

1.合同签订双方基本信息

1.1双方名称

1.2双方地址

1.3双方联系方式

2.手术患者信息

2.1患者姓名

2.2患者性别

2.3患者年龄

2.4患者身份证号码

2.5患者联系方式

3.手术相关信息

3.1手术名称

3.2手术部位

3.3手术方式

3.4手术日期

3.5手术时间

4.手术风险及并发症

4.1手术风险

4.2并发症

4.3风险及并发症的预防措施

5.手术前准备及注意事项

5.1手术前检查

5.2手术前用药

5.3手术前饮食

5.4手术前休息

5.5手术前心理准备

6.手术过程及术后护理

6.1手术过程

6.2术后护理

6.3术后观察指标

7.手术费用及支付方式

7.1手术费用构成

7.2手术费用支付方式

7.3手术费用结算时间

8.医疗责任及保险

8.1医疗责任

8.2保险条款

8.3保险理赔流程

9.患者权利及义务

9.1患者权利

9.2患者义务

10.知情同意书生效条件

11.知情同意书修改及补充

12.知情同意书解除条件

13.知情同意书争议解决

13.1争议解决方式

13.2争议解决机构

14.其他约定事项

第一部分：合同如下：

1.合同签订双方基本信息

1.1双方名称

甲方：医院

乙方：患者

1.2双方地址

甲方地址：省市区路号

乙方地址：省市区路号

1.3双方联系方式

2.手术患者信息

2.1患者姓名：

2.2患者性别：男

2.3患者年龄：35岁

2.4患者身份证号码：X

2.5患者联系方式：电话：

3.手术相关信息

3.1手术名称：阑尾切除术

3.2手术部位：右下腹部

3.3手术方式：腹腔镜下阑尾切除术

3.4手术日期：2024年3月15日

3.5手术时间：上午8:00

4.手术风险及并发症

4.1手术风险：出血、感染、粘连、肠梗阻等

4.2并发症：切口愈合不良、肠粘连、肠梗阻等

4.3风险及并发症的预防措施：术前检查、严格无菌操作、术后合理用药、密切观察病情变化等

5.手术前准备及注意事项

5.1手术前检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部X光等

5.2手术前用药：术前1小时给予抗生素预防感染

5.3手术前饮食：术前12小时禁食、4小时禁水

5.4手术前休息：保证充足睡眠，避免劳累

5.5手术前心理准备：了解手术过程，消除紧张情绪

6.手术过程及术后护理

6.1手术过程：在全身麻醉下进行，手术时间约为1小时

6.2术后护理：术后6小时内需平卧，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等动作；术后24小时内需监测生命体征；术后3天内需更换敷料，保持伤口干燥

6.3术后观察指标：体温、脉搏、呼吸、血压、切口愈合情况等

7.手术费用及支付方式

7.1手术费用构成：手术费、麻醉费、材料费、护理费等

7.2手术费用支付方式：现金、医保、商业保险等

7.3手术费用结算时间：手术结束后一个月内结清

8.医疗责任及保险

8.1医疗责任

甲方对乙方在手术过程中的医疗行为负责，确保医疗安全，如因医疗责任导致乙方人身伤害或死亡的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。

8.2保险条款

乙方在手术前已购买保险公司提供的手术意外保险，保险金额为人民币万元。具体保险条款及理赔流程详见保险合同。

8.3保险理赔流程

如发生保险理赔事件，乙方应按照保险合同约定的流程进行理赔，甲方将积极配合并提供必要的证明材料。

9.患者权利及义务

9.1患者权利

乙方有权了解手术相关信息，包括手术风险、并发症、费用等；有权选择手术方式；有权要求甲方提供必要的医疗照顾。

9.2患者义务

乙方应如实告知自己的病史和病情；遵守医院规定，配合医护人员进行手术前的准备和术后护理；按时支付医疗费用。

10.知情同意书生效条件

本知情同意书自双方签字盖章之日起生效，并在手术前确认无误后，由乙方签署确认。

11.知情同意书修改及补充

本知情同意书如有修改或补充，应以书面形式进行，并由双方签字盖章确认。

12.知情同意书解除条件

12.1乙方因故放弃手术；

12.2医院因特殊原因无法按照约定进行手术；

12.3双方协商一致解除本合同。

13.知情同意书争议解决

13.1争议解决方式

本合同履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

13.2争议解决机构

争议解决机构为合同签订