工伤赔偿协议书.doc

工伤赔偿协议书

甲方（用人单位）：_________（单位全称）

法定代表人/负责人：

地址：

联系电话：

乙方（受伤员工）：_________（员工姓名）

身份证号码：

住址：

联系电话：

鉴于：

1.乙方为甲方单位员工，于____年____月____日在工作期间，因____（具体事故原因）导致受伤，经____（医疗机构名称）诊断为____（具体伤情）。

2.此次事故已被认定为工伤，依据《工伤保险条例》及相关法律法规，甲乙双方就工伤赔偿事宜进行友好协商，达成如下协议：

一、工伤认定与伤残等级

双方确认，乙方的工伤已经____（社会保险行政部门名称）依法认定为工伤，伤残等级为____级（如适用），具体以____（相关文件编号）为准。

二、医疗费用

1.乙方因工伤产生的医疗费用共计____元人民币（大写：____），已全部由甲方或工伤保险基金支付完毕。

2.后续治疗费用，根据____（医疗机构/工伤保险机构）审核确认的必要治疗项目，由甲方或工伤保险基金继续承担，直至乙方康复或治疗终结。

三、一次性伤残补助金

甲方同意按照《工伤保险条例》规定，向乙方支付一次性伤残补助金共计____元人民币（大写：____），于____年____月____日前一次性支付给乙方。

四、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金

1.根据当地规定，甲方同意向乙方支付一次性工伤医疗补助金____元人民币（大写：____）。

2.同时，甲方支付一次性伤残就业补助金____元人民币（大写：____）。上述两项补助金合计____元人民币（大写：____），于____年____月____日前一次性支付给乙方。

五、停工留薪期待遇

乙方停工留薪期为____个月，自____年____月____日至____年____月____日，期间工资待遇保持不变，由甲方按月支付，共计____元人民币（大写：____），已支付____元人民币（大写：____），剩余____元人民币（大写：____）于本协议签订后____日内补发完毕。

六、其他补偿与约定

1.除本协议约定的赔偿外，甲方不再承担乙方因本次工伤产生的其他任何费用和责任。

2.乙方承诺，收到上述全部赔偿款项后，双方劳动关系终止，乙方不再就本次工伤向甲方提出任何形式的索赔或主张。

七、争议解决

本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地劳动争议仲裁委员会仲裁，或依法向人民法院提起诉讼。

八、协议生效

本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：日期：____年____月____日

法定代表人/负责人（签字）：

乙方（签字）：日期：____年____月____日

见证人（如有，签字）：___日期：____年__月__日