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事故补偿协议书
本协议由以下两方在平等、自愿的基础上,就____年____月____日发生在____(具体地点)的________(事故简述,如“交通事故”、“工伤事故”等)所导致的损害及补偿事宜,经友好协商,达成如下协议:
甲方(责任方/补偿方)信息:
名称/姓名:
法定代表人/身份证号:
住址/注册地址:
联系电话:
乙方(受损方/受偿方)信息:
名称/姓名:
身份证号:
住址:
联系电话:
一、事故概述
1.事故发生时间:____年____月____日____时____分。
2.事故发生地点:。
3.事故简要经过:。
4.事故造成后果:导致乙方(具体伤害或损失描述)。
二、责任认定
基于事故调查及双方认可,甲方对本次事故的发生负有____(全部/部分)责任。
三、补偿项目及金额
1.医疗费用:甲方同意承担乙方因本次事故产生的全部医疗费用共计人民币____元(大写:____圆整),包括但不限于治疗费、检查费、药品费等,凭有效票据结算。
2.误工费:根据乙方提供的收入证明及医嘱休息期,甲方同意支付乙方误工费共计人民币____元(大写:____圆整)。
3.后续治疗费及康复费:鉴于乙方可能需要后续治疗或康复训练,甲方预先支付人民币____元(大写:____圆整)作为后续治疗及康复费用,实际费用超出部分,双方另行协商处理。
4.财产损失:对于乙方因事故遭受的财产损失,甲方同意赔偿人民币____元(大写:____圆整)。
5.精神损害抚慰金:考虑到乙方因此次事故可能遭受的精神痛苦,甲方同意支付精神损害抚慰金人民币____元(大写:____圆整)。
四、付款方式及时间
1.上述补偿款项,甲方应于本协议签订后____日内,通过银行转账/现金支付的方式一次性支付给乙方。
2.付款账户信息:
开户行:
账号:
户名:
五、协议效力
1.本协议自双方签字盖章之日起生效,对双方均具有法律约束力。
2.双方确认,本协议系双方真实意思表示,未受任何欺诈、胁迫,对协议内容完全理解并接受。
3.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
六、争议解决
因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
七、其他
1.双方同意,本协议内容不得向第三方披露,除非法律另有要求。
2.本协议未尽事宜,双方可另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方(盖章/签字):日期:____年____月____日
乙方(签字):日期:____年____月____日
见证人(如有):
姓名:_____________
身份证号:
签字:
日期:____年____月____日
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