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鞘内注射阿片类药物用于骨科手术后镇痛的研究进展（全文）

骨科手术涉及范围广、创伤大，常导致严重的术后疼痛，由此可能导

致术后运动恢复延迟、住院时间延长、心脑血管意外等不良事件，也可能

扰乱自身免疫系统、影响睡眠质量和导致术后谵妄等。而疼痛作为第五大

生命体征，日益引起临床的关注，减轻患者疼痛可以加速康复，减少不良

事件，由此临床对术后镇痛的完善提出了更高的要求。

目前骨科手术常用的镇痛方法包括：静注阿片类药物镇痛、硬膜外局

麻药镇痛、外周神经阻滞及伤口局麻药浸润镇痛等。对于脊柱手术等，除

了非甾体类抗炎药（non－steroidalanti－inflammatorydrugs，

NSAIDs）外，通过静脉给予阿片类药物是主要的镇痛手段，但是静脉途

径给药存在用药剂量大、镇痛效果不足以及术后剧烈恶心呕吐的缺点。

1979年，Wang等首先发现人体鞘内注射吗啡（intrathecal

morphine，ITM）可以缓解急性的剧烈疼痛，从此鞘内注射阿片类药物

开始用于各类手术的围术期镇痛。鞘内注射局麻药也可以作为术后镇痛的

选择，但是存在药效持续时间短、下肢运动阻滞时间长以及术后尿潴留、

延长患者住院时间等缺点。与局麻药比较，阿片类药物鞘内注射起效早、

消退迟，是更理想的鞘内注射药物。

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1.阿片类药物鞘内注射镇痛的机制

阿片类药物镇痛已经有数百年的历史，但是阿片类药物鞘内注射的镇

痛机制仍存在一定争议。1979年，《柳叶刀》首先报道硬膜外单次注射

吗啡2mg可以缓解患者急性及慢性疼痛，并认为吗啡硬膜外注射后可以

扩散至蛛网膜下腔，并直接作用于脊髓背角胶质细胞的特异性阿片受体，

产生镇痛作用。目前，阿片类药物鞘内注射镇痛机理的主流观点是阿片类

药物作用于脊髓背角胶质区的突触前及突触后阿片类受体，通过与G蛋白

结合，抑制腺苷酸环化酶，引起钾离子通道的激活及降低电压依赖型钙离

子通道，最终降低神经细胞的兴奋性。

2.适合鞘内注射的阿片类药物

几乎所有的阿片类药物鞘内注射都可以产生镇痛作用，但是其药代动

力学存在差异。如果静脉给药，芬太尼的药效强度是吗啡的100倍，舒芬

太尼是吗啡的1000倍。但是如果鞘内给药，当达到相同的镇痛强度时，

吗啡的用量仅为芬太尼的2～4倍，为舒芬太尼的10倍，亲脂性阿片类药

物（如阿芬太尼、芬太尼及舒芬太尼）比亲水性药物（如吗啡、二氢吗啡

酮）药效强度弱。也就是说，阿片类在脊髓的生物利用度与其类脂溶解度

相反，即亲水类阿片类药物（如吗啡、二氢吗啡酮）生物利用度高，而脂

类阿片类药物（如阿芬太尼、芬太尼及舒芬太尼）生物利用度低。另外，

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阿片类药物的作用持续时间也与亲脂性有关，亲脂性越低，药效持续时间

越长。

吗啡：由于吗啡具有亲水性，其生物利用度高，可能是最适合鞘内注

射的药物，也是FDA最早批准可以用于硬膜外及鞘内注射的阿片类药物。

鞘内单次注射吗啡起效时间为1～2h，达峰时间约5～10h，持续时间12～

24h。

既往研究显示，鞘内注射吗啡0.1mg可以有效用于剖宫产及腹腔镜

胆囊切除手术的术后镇痛。创伤更大的手术则需要更大剂量的吗啡才能取

得良好的镇痛效果，比如膝关节置换手术需要0.3mg、大血管手术需要7