云南安全生产检测检验机构资质申请书、变更申请表.pdfVIP

附件3：

安全生产检测检验机构资质

申请书

（初次□延续□变更业务范围□）

单位名称（盖章）：

填表日期：年月日

一、申请单位基本情况

单位名称

注册地址邮政编码

实验室地址邮政编码

基本信息

公开网址

电子信箱传真

联系人职务

固定电话移动电话

主持检测检验

职务

工作负责人

固定电话移动电话

法定代表人职务

固定电话移动电话

统一社会信用代码

资质证书编号

（初次申请不填）

上级主管单位（部门）名称

二、申请业务范围相关信息

申请的行业（领域）：□金属非金属矿山□其他

申请的检测检验对象：项

申请的授权签字人：名

设备设施特点：固定离开固定设施的现场临时可移动

固定资产：万元工作场所建筑面积：平方米

与申请的业务范围相关的设备设施原值：万元，设备台（套），

设施台（套）

与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员名，

现有专业技术人员名，其中，具有中级及以上注册安全工程师名，

占比%；具有中级及以上技术职称名，占比%，高级技术职称名，

占比%

检测检验管理体系文件初始运行时间：

必威体育精装版版本管理手册编号及实施日期：

其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明：

检测检验能力考核：最近5年内参加检测检验能力考核项目共项

三、其他情况说明

对租用设备、设施、场所情况说明（若有请填写）：

对多场所情况说明（若有请填写）：

已取得其他检测检验资质情况说明（若有请填写）：

四、申请书相关附表

表1：申请的业务范围