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疾病状态下的糖尿病管理重庆医科大学附属第一医院龙健特殊的疾病状态一、围手术期二、禁食状态下三、感染应激状态下糖尿病特殊状态下的主要风险糖尿病特殊状态下的主要风险一、糖尿病酮症倾向正常人每天需100－125g外源性葡萄糖。围手术期禁食或没有及时补充将导致蛋白质、脂肪分解。二、低血糖的风险围手术期禁食、手术前对血糖的严格控制要求、麻醉导致对低血糖反应性降低、胰岛素剂量未及时调整等。三、高血糖风险饮食不规律，自行停用降糖药物，疾病导致胰岛素抵抗加重。四、感染。接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23％合并高血糖。糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。围手术期管理25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术。有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创。手术与糖尿病导致抵抗力减低、易于感染导致组织修复能力差，伤口愈合困难住院期延长、死亡率高手术复杂性增加、并发症多、风险大加重代谢紊乱、导致急性并发症围手术期管理高血糖对手术的影响中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L。大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L。麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L。术后合并感染将进一步导致血糖升高。手术对血糖水平的影响围手术期管理患者年龄＞65岁糖尿病病程超过5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间＞90min全身麻醉等糖尿病患者手术风险的重要危险因素手术类别围手术期管理010203040506术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病患者术前的血糖要求围手术期管理术中血糖控制在6.7～11.1mmol/L，尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管意外术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L）而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生糖尿病患者术中、术后血糖要求围手术期管理术前：三餐前+10PM术中：每小时一次术后：禁食期：每1-2小时一次进食期：三餐前+10PM围手术期管理围手术期血糖监测方法手术日的处理饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗术前3天改长效降糖药物为短效或中效的口服降糖药手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗围手术期管理手术日的处理接受胰岛素治疗或接受大手术治疗患者术前改胰岛素治疗：皮下注射或胰岛素泵手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天输注含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在6.7～11.1mmol/L应监测尿酮体围手术期管理术后根据患者进食情况处理能进食三餐前+睡前胰岛素治疗禁食参照禁食期处理围手术期管理010302手术后的处理患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养治疗维持生命。ACB高营养的方式有静脉灌注和肠内营养。血糖控制目标：8-10mmol/l。禁食状态下糖尿病在禁食情况下的治疗静脉灌注一、能量供应及葡萄糖输注1、能量均衡供应：保证全天各时段能量供应，热量30-35kcal/kg.d。2、葡萄糖液输注时间固定。二、胰岛素的使用葡萄糖与胰岛素的比例固定：3-4G葡萄糖：1IU胰岛素如血糖升高，另开一条通道微量泵入胰岛素。NS39ml+40IU短效人胰岛素，0.5u-5IU/h泵入维持血糖达标。三、定时监测血糖：Q1-4h一次注意：静脉注射的胰岛素半衰期短，需持续注射，停止注射几分钟后胰岛素的作用会消失，针对血糖的高低变化容易调整注射剂量。禁食状态下肠内营养一、分次鼻饲1、食物灌注：要分次，三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。2、胰岛素注射：可按灌注次数，每次餐前注射短效或超