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脑出血的分型、分期治疗保定市第二中心医院BDNO.2HospEmergencydepartmentHang.Y2012-03-2301脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成02血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少03血流动力：高血压、偏头痛04其他：药物、酒精、肿瘤病因A脑血肿占位效应→组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）B脑水肿、颅高压病理基础病理基础脑脊液循环障碍脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征1局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害2内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变3轻重差别4血肿部位、大小5继发缺血、水肿、CSF循环障碍6全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能7临床征象01020304临床：突发、迅速进展、典型的全脑及局部损害CT：＜3日：高密度血肿；＞3日：周边低密度、高密度中心缩小；＞30日：大多为低密度；＞60日：囊腔灶周水肿05血肿增大影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况＜1日：不见或轻微；2周：最大；2个月：完全消失体积增加50%以上，或2次相差＞20ml06诊断血肿扩大—提示的因素病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血肿＞25~50ml，或不规则状；血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大依据脑受损征象，可分为CT分型依血肿的部位依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：基底节区出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血；脑干出血基底节区I：血肿位于外囊；II：血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV：血肿扩展至内囊前后肢；V：血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）01.I：血肿局限于丘脑；Ⅱ:血肿扩展至内囊；Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑02.(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）丘脑出血治疗──目标、方向、原则目标：减少→清除血肿，恢复正常功能改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节→恢复血流→正常代谢；01减轻病理生理损害：脑保护02方向：维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；01及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等02原则：1内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等2手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术基本疗法及实施步骤病因：注意寻找病因及相应处理01康复：早期，生命体征稳定，循序渐进02基本疗法及实施步骤1支持治疗（气道、营养、循环）2抗脑水肿，降低颅内压3高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术4脑保护基本疗法及实施步骤开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大脑室引流：加用UK1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次血肿清除穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进基本疗法及实施步骤全身情况01一般处理：安静、护理、营养、防治合并症02调控血压：维持脑适当灌注压，＞200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控03纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒04基本疗法及实施步骤01手术适应证02血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据03原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。脑出血分型治疗观察治疗，同时做好手术准备01嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在02血肿量30~60ml0