产科病历书写的七大问题.pptVIP

产科病例书写七大问题芜湖市第二人民医院妇产科江飞云分娩是生理现象，但却是个多变的过程产科问题往往总是来势凶猛,危害严重瞬息万变不是都能预料的01产科处理得好－－顺、健、乐－－喜事02产科处理不好－－伤、残、死－－丧事03产科是医疗纠纷的高发区04妇产科医师处在医疗纠纷的前沿05一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大不理解闹纠纷经济赔偿人身伤害病历是医务人员在医疗活动过程中形成的01文字、符号、图表、切片等资料的总和02病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据03病历是科研的资料04病历是法律制裁的依据之一05病历的重要性《表格式产科入院记录》1仍须写首次病程记录2表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项3并非降低书写质量4由住院医生在孕妇入院后24小时内完成5尤其适用于基层医疗单位6生理产科病历医院病室 床号 住院号姓名性别年龄民族婚姻出生地职业孕产入院时期年月日时分病史陈述者主诉现病史末次月经预产期早孕反应胎动产检次数血压胎位、胎心实验室检查腹阵胀痛月日时分阴道见红月日时分阴道流水月日时分色量大小便及饮食、睡眠孕期其他病史既往史健康状况疾病史预防接种史手术史外伤史食物、药物过敏史输血史时间医院传染病史个人史吸烟史饮酒史毒物及疫水接触史放射性物质接触史冶游史其他月经、婚姻史初潮岁间隔天数天行经天数天月经量痛经结婚年龄岁配偶健康状况孕产流存家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族遗传倾向疾病 体格检查T℃P次/分R次/分BPmmHg体重公斤身高米体位发育面色营养神志瞳孔对光反射皮肤巩膜气管甲状腺全身浅表淋巴结心肺腹部肝脾脊柱四肢水肿病理反射 乳房检查乳腺乳头乳晕产科检查宫高cm腹围cm胎先露﹙s﹚胎方位入盆宫缩胎心破膜羊水性状量肛查或阴指宫口容受开大cm，位置（前、中、后）质地（软、中、硬）