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狼疮性肾炎诊疗建议（最全版）

狼疮性肾炎(lupusnephritis，LN)是系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)最常见的并发症，也是影响SLE预后的重要因素之一，所以在风湿病学界和肾脏病学界均受到广泛的关注。2012年美国风湿病学会(ACR)、改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会(ERA-EDTA)均制定和颁布了各自对于LN筛查、治疗和管理的临床实践指南或建议[\t/CN101070201405/_blank1,\t/CN101070201405/_blank2,\t/CN101070201405/_blank3]，现对以上3个不同的指南或建议进行简要介绍，由于篇幅有限，且儿科很少涉及，未介绍关于妊娠期管理的相关内容。

1LN的定义

ACR明确指出了LN的定义：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE肾脏损害的标准，即24h尿蛋白0.5g或者大于＋＋＋，和/或出现细胞管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)[\t/CN101070201405/_blank4]；同时也建议单次的尿蛋白/肌酐比0.5以及活动性尿沉渣异常[即非感染导致的红细胞5/高倍镜(HP)、白细胞5/HP或红/白细胞管型]可以取代24h尿蛋白定量和细胞管型[\t/CN101070201405/_blank5]。KDIGO的指南及EULAR的建议均未强调LN的具体定义。

2流行病学

ACR的资料表明，在美国50%～60%的SLE患者在10年内发展为LN，35%的SLE确诊时即存在LN。KDIGO指出SLE中LN的发生率约为38%，但在不同的国家或种族其发病率不尽相同。白种人为12%～33%，非洲裔美国人为40%～69%，西班牙裔人为36%～61%，亚洲人为47%～53%。EULAR未对LN的发病率进行描述。

3肾脏病理

由于LN肾脏损害的严重程度直接影响SLE患者的生存和生活质量，而且LN的临床表现、血清学和实验室检查不能预测肾脏的组织学改变，所以3个建议均强调了肾穿刺活检的重要性。ACR建议对于既往未经治疗的所有活动性LN患者均应进行肾活检，并制定了明确的肾活检的指征，包括：(1)无明确病因(如脓毒症、低血容量或药物)的血清肌酐水平升高；(2)24h尿蛋白定量≥1.0g(或用随机尿的蛋白/肌酐比值)；(3)出现以下2种情况不能用其他原因解释：①蛋白尿(24h尿蛋白定量≥0.5g)加血尿(红细胞≥5/HP)；②蛋白尿(24h尿蛋白定量≥0.5g)加细胞管型。

EULAR也制订了非常宽泛的活检指征，建议即使孤立性肾小球血尿，甚至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除外其他潜在的感染或药物等因素[\t/CN101070201405/_blank6]。关于肾活检的时机建议最好在发病后最初1个月内进行，特别是在应用免疫抑制剂之前，以避免治疗后影响实际损害程度的评估，如病情不允许，可先用大剂量糖皮质激素(GC)治疗[\t/CN101070201405/_blank7]。同时指出组织样本中应该有8个以上的肾小球，所有标本均应进行光镜的HE、碘酸希夫、马松和银染色，免疫荧光或免疫组织化学应包括免疫球蛋白和补体(IgG、IgA、IgM、补体C3、C1q和κ/λ轻链)[\t/CN101070201405/_blank8]，尽可能进行电镜检查，以更清楚地了解增殖情况和基底膜损伤程度。KDIGO在提倡以病理分类为基础治疗的同时，还指出虽然对临床无肾损害表现的SLE患者肾活检病理的研究结果表明LN的发生高达90%[\t/CN101070201405/_blank9]，但无证据表明应该对所有SLE患者进行肾活检[\t/CN101070201405/_blank10]。

对于LN的组织病理分级，以上3个建议均主张采用2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会(ISN/RPS)病理分类系统为基础的评估标准，见\t/CN101070201405/_blank表1。ACR和EULAR均强调了评估急/慢性肾小球病变、肾小管间质病变及与抗磷脂抗体综合征相关血管病变[\t/CN101070201405/_blank11,\t/CN101070201405/_blank12]。

表1

2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会病理分类系统

Table1

InternationalSocietyofNephrology/RenalPathologySociety2003classificationoflupusnephritis

4LN的治疗