颅脑损伤的观察.pptVIP

保障气体交换应放在抢救措施的首位。01护士要迅速进入抢救状态，使患者去枕、头后仰，清除呼吸道异物分泌物，解除舌后坠，深昏迷者放置口咽通气管，已发生误吸或短时间内不能清醒者，应尽早行气管切开。02（一）保持呼吸道通畅应采用人工或机械辅助呼吸，依据血气分析结果，调整和维持正常呼吸生理。及时清除呼吸道异物分泌物、呕吐物、保持呼吸道通畅0102严格执行气管切开护理常规（二）病情观察颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特点，护士动态的病情观察，是及时发现颅内有无继发性损伤的重要手段，目的是及时发现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调整治疗方案。意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典型的”中间清醒期“表示有血肿压迫脑组织，须立即手术清除血肿。01所谓”中间清醒期“是指：原发性脑损伤轻微，受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的意识清醒或好转期称为”中间清醒期“，时间长短不一，但超过２４小时者甚少；02病情观察——意识状态观察（１）若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快；1伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，常表示脑疝发生。2病情观察——意识状态观察（1）颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，护士应严密监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化。01脉搏:洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。03呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸困难和呼吸暂停；02注意“两慢一高”，呼吸慢、心率慢、血压高。04病情观察——生命体征观察（1）出现休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及损伤；01下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表现。02单项指标有变化应寻找原因，几项指标有变化应分析病情，进行判断。03病情观察——生命体征观察（2）病情观察——瞳孔的观察（1）注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝视、眼球分离等）病情观察——瞳孔的观察（2）动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔。瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。有无间接对光反射可将视神经损伤和动眼神经损伤加以区别。应区别脑疝和颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤的瞳孔变化。双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。病情观察——瞳孔的观察（3）双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量使用镇静剂所导致01瞳孔缩小相区别。02病情观察——瞳孔的观察（4）原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征，在受伤当时已经出现，且不在继续加重。1继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现，若同时还有意识障碍加重表现，则应考虑为小脑幕切迹疝。2病情观察——神经系统体证病情观察——其他（1）剧烈头痛、频繁呕吐标志颅内压急剧升高，可能是脑疝的先兆；受伤而意识清楚病人突然睡眠中遗尿，应视为有意识障碍；病人躁动、血压升高、脉搏未见相应增快，可能有脑疝发生。病情观察——其他（2）意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，应视为病情加重。应用颅内压监测仪进行连续性颅内压监测可尽早发现颅高压，及时有效的处理，可防止脑疝形成。病情观察——其他（3）卧位与体位：均应采取斜坡卧位，抬高床头15-30度，以利于静脉回流，减轻脑水肿，也可预防各种不良姿势引起的呼吸梗阻，为预防压疮，必须1-2h翻身、叩背一次。病情观察——其他（4）控制脑水肿：脑挫裂伤的病人有不同程度的脑水肿，严重的脑水肿引起的颅内压增高常常是致命的因素，应注意防止颅内压增高。防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调每日输液量控制在2000—3000ml,输注速度不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤的病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐等表现，易引起代谢紊乱，加上早期限制水钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱水。补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增高，自主神经系统受损者易引起肺水肿，因此加强心肺功能的监测。1231预防感染，对长期意识障碍者应预防性的应用抗生素，防止感染，已发生感染的选用有效足量的抗生素是必要的。2严格无菌操作，加强各类介入性管道的护理，防止继发感染。根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：轻型GCS13-