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复旦大学上海医学院动物实验申请书
一、实验项目
项目名称：
经费来源：
项目起止日期：年月至年月
动物实验地点：环境设施许可证号：
二、项目负责人：
姓名职称
单位联系电话
三、负责动物实验执行人
动物实动物实验岗
姓名职称单位联系电话
验经验位证书编号
四、实验所需动物
类别品种数量来源用途
（见备注）
备注：用途①医学研究②药物疫苗③健康食品④农业研究⑤教学训练⑥其他
五、动物饲养管理：□由动物中心专人负责
□由实验室人员负责。
六、简述实验中所进行动物试验内容、方法、剂量与步骤（包括动物的给药、注射、麻醉、
手术及术后照顾等），并说明使动物痛苦降至最低的方法。
七、实验结束后动物的处置方式（包括复原处置、安乐死及尸体处理方式）。
申请人保证以上所填资料完全属实，并确认此申请的执行与运作符合《实验动物管理条
例》和国家有关法律、法规。
申请人签名：单位主管签名：
单位盖章：日期：
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评审结果
□通过
□改善后复审
□不通过
改善或者不通过的意见：
评审人：日期：
伦理委员会签章：日期：
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