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糖尿病协议书范本
甲方(患者):_____________________
身份证号码:_____________________
乙方(医疗机构):_________________
医疗机构执业许可证编号:_____________
鉴于甲方患有糖尿病,需要长期接受治疗和健康管理,为了确保甲方
的健康状况得到有效监控和管理,甲乙双方本着自愿、平等、互利的
原则,经协商一致,达成如下协议:
第一条治疗与健康管理
1.乙方负责为甲方提供专业的糖尿病治疗和健康管理服务。
2.甲方应按照乙方的建议,定期进行血糖监测和必要的医疗检查。
3.甲方应遵循乙方制定的治疗方案和健康管理计划。
第二条信息披露与隐私保护
1.甲方同意向乙方提供其健康状况、病史、家族病史等相关信息。
2.乙方承诺对甲方提供的信息必威体育官网网址,未经甲方同意,不得向第三方披
露。
第三条费用与支付
1.甲方应按照乙方规定的收费标准支付相应的医疗费用。
2.乙方应向甲方提供详细的费用清单和收费说明。
第四条责任与义务
1.乙方应保证提供的治疗服务符合医疗行业标准。
2.甲方应遵守医嘱,按时服药,配合治疗。
3.甲方应如实向乙方反馈治疗效果和身体状况。
第五条协议变更与解除
1.协议一经签订,未经双方协商一致,任何一方不得擅自变更或解除。
2.如遇不可抗力因素,导致协议无法继续履行,双方可协商解除协议。
第六条争议解决
1.本协议在执行过程中,如发生争议,双方应首先通过友好协商解决。
2.若协商不成,可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第七条其他
1.本协议未尽事宜,双方可另行协商补充。
2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方签字:_______________________
日期:____年____月____日
乙方签字(盖章):_______________
日期:____年____月____日
请注意,以上内容仅为糖尿病协议书的范本,具体条款需要根据实际
情况和当地法律法规进行调整和完善。在签订任何医疗协议之前,建
议咨询专业律师或相关专业人士。
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