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浅析四逆汤组方治疗休克原理

【摘要】四逆汤为抢救休克病证的经典方，由附子、甘草、干姜三味药组成，具有回阳救逆

之功效。本文通过对如何利用附子回阳救逆、如何让附子成分更快吸收、如何解除附子的毒

性三个方面来揭示中医药用药理论的科学性、合理性，表明了传统经典方剂应用于现代临床

或中药新药开发具有现实指导意义。

【关键词】四逆汤；休克；附子；干姜；甘草

中草药制剂在群众中的普遍印象是疗效缓慢，认为中医药只适合治疗慢性疾病，其实不然，

中药方剂中药力峻猛的也不少，四逆汤就是其中的一个。《中国药典》2015年版收载的四逆

汤功能主治为温中祛寒、回阳救逆，用于阳虚欲脱、冷汗自出、四肢厥逆、下利清谷、脉微

欲绝[1]。四逆汤可用于危急重症休克的抢救，现试阐述其治疗原理。

1四逆汤回阳救逆的作用机制研究

现代医学研究认为低血容量性休克，早期进行容量复苏，恢复组织灌注是抢救休克成功的关

键。但是在没有现代科学技术可以输液补充血容量的情况下，选择具有加强心肌收缩力或升

高血压的药物就成为了重要手段。附子具有回阳救逆、补阳助火的功效，现代药理研究表明

附子有强心、升压、抗休克、抗血栓形成、抗缺氧、抗心肌缺血、抗缓慢性心律失常以及镇

痛、抗炎、抗溃疡、抗腹泻和糖皮质激素样等多种作用[2]。四逆汤中附子是四逆汤的主药。

现代研究表明，附子可加强心肌收缩力、增加心搏出量、提高组织灌流量的同时，有效改善

了组织微循环障碍。附子对微循环障碍状态下的毛细血管有扩张作用，血液流态有不同程度

的改善，并能增加血流速度，改善毛细血管的充盈状况，促使微循环障碍逐渐消除和功能恢

复[3]。近代，将附子具有强烈毒性的脂溶性乌头碱去除后，制备成附子注射液，具有显著的

强心作用，强心作用时间比洋地黄延长1倍，并且不出现心律失常，现代临床休克急救也常

用参附注射液[4]。

2四逆汤主要有效物质的吸收研究

现代医学研究认为，休克初期肾上腺髓质释放肾上腺素与去甲肾上腺素，在实验性内毒素休

克中，血浆儿茶酚胺水平有时可为正常的200~500倍，引起肠及肠系膜血管强烈收缩[5]休克

时肠道是第一个发生缺氧的器官，也是最后一个恢复灌注的器官，因此被认为是多器官功能

衰竭的始动器官。现代医学急救休克采用的是注射剂，可以直接进入血液发挥强心、升压作

用。但是2000年前的张仲景只能用口服方法急救，而脾胃虚寒必然影响到回阳救逆药物附

子有效成分的吸收，清代叶天士《临证指南医案》强调：“有胃气则生，无胃气则死”，危重

症患者时时顾护脾胃功能，使后天“之本”运化正常，只有先温中祛寒，才能回阳救逆，因此

口服药物急救面临的首要问题就是药物吸收问题。四逆汤组方中很自然就配伍了第2味药物

干姜解决附子有效成分的吸收问题，干姜主要是促进胃肠道血液循环，达到温中散寒、回阳

通脉的效果。现代研究表明，干姜对于休克病人最重要的药理作用为改善局部血液循环和抗

缺氧作用[6]干姜有加快附子有效成分吸收及消除的作用[7]。后世医家认为“附子无干姜不热”，

在四逆汤病证中可能不是干姜直接对附子的协同作用，应该与干姜改善胃肠道血液循环，促

进附子有效成分吸收有密切关系。

3四逆汤附子毒性成分的解毒研究

附子高温煎煮解毒研究表明，双酯型乌头碱类对热不稳定，在高温煎煮过程中，C一8位的

乙酰基先水解，转化成单酯型苯甲酰乌头原碱类，继续水解则脱去C—l4位的苯甲酰基，生

成醇胺型乌头原碱类。水解后的水解产物毒性显著下降，苯甲酰乌头碱毒性约为乌头碱的1

／200，而乌头原碱毒性仅为乌头碱的1／200[8]。生附子煎煮过程中双酯型生物碱（乌头碱、

新乌头碱、次乌头碱）的量迅速降低，4h后趋于稳定且量很低，单酯型生物碱（苯甲酰乌

头原碱、苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱）的量先升后降，于4～6h达到高峰；原碱

中乌头原碱、新乌头原碱、次乌头原碱的量一直快速增加，约在4h达到最高峰，后趋于稳

定或略有降低。[9]附子甘草解毒研究表明，甘草中甘草酸分子含多个羧基，具有较强的酸性，

可与附子中的多种生物碱（包括酯型生物碱）发生沉淀反应，生成不溶于水的大分子络合物，

从而降低药液中酯型生物碱的量[10]。在对四逆汤药物的配伍研究中，发现附子配伍甘草后

其乌头类生物碱的量降低了28．68％[11]；附子与甘草配伍减毒作用，不但与降低药液中乌

头碱和次乌头碱的量有关，而且与甘草影响附子毒性成分在胃肠道的吸收过程及体内代谢和

排泄有关。与单用附子相比较，附子配伍甘草和四逆汤全方均能明显较低附子的毒性，提高

大鼠半数