神经源性膀胱处理.pptVIP

大脑皮质:允许注意力S2-4:阴部神经:控制外括约肌脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿010302膀胱的神经支配排尿控制的解剖生理基础排尿控制障碍的分类和处理原则概要逼尿肌过度兴奋合并尿道括约肌活动下降流出道：高排出压伴低尿流率、内外括约肌协调不良、括约肌过度活跃潴留：膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低失禁+潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降失禁膀胱障碍分类逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁1副交感兴奋逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常2010203失禁逼尿肌张力正常括约肌张力降低骶丛损伤副交感兴奋骶丛损伤+括约肌张力降低失禁01逼尿肌张力增高02030405潴留1逼尿肌张力正常括约肌张力增高2SCI早期3交感兴奋4副交感抑制5潴留逼尿肌张力降低括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制0103020401逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重02交感和副交感均兴奋潴留+失禁损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能治疗目标01保持膀胱低压!02避免肾脏返流!03没有感染+没有漏尿=安全？核心要素此型相当于传统分类的部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。失禁型障碍治疗膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底肌训练药物治疗：首选药物---M受体拮抗剂托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁一线治疗01肉毒毒素膀胱壁注射膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX二线治疗02其它外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术治疗原则：促进膀胱排空。02相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进合并内、外括约肌协同失调或痉挛。01潴留型障碍ADBC减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染保持规律的排尿治疗原则神经源性膀胱生理基础

及治疗策略南京医科大学第一附属医院以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液；规律地排出尿液。储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。膀胱和尿道的主要功能中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性表现为反射性膀胱。外周性损伤：骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性表现为真性尿失禁。0102膀胱控制障碍的病理基础下尿路解剖排尿控制的外周结构逼尿肌括约肌内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。尿道括约肌内括约肌内括约肌-储尿时塌陷-关闭内括约肌-排尿过程变圆-开放内环外括约肌外环01膀胱储尿和排尿控制的神经支配03副交感神经05中枢控制下相互协调02交感神经04躯体神经下尿路神经支配副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。010102逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。02副交感神经-支配逼尿肌-排尿发出纤维经腹下神经到达腹下神经节末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。来自脊髓T11~L1,2交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌0