癌症疼痛三阶梯止痛疗法.ppt

第三阶梯——强阿片类代表药物：吗啡。作用原理：阿片受体完全激动剂。药物特点：对所有疼痛均有良好疗效，特别对持续钝痛疗效最好，另外，它还有镇静镇咳等作用。无天花板效应，可随病情无限制增加剂量，以达到止痛目的。不良反应：便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑制呼吸，长期使用可产生耐受性。第32页,共52页，星期六，2024年，5月第三阶梯适用于重度疼痛，使用强效阿片类±非阿片类±辅助用药。应用最普遍的是硫酸吗啡（商品名为美施康定）芬太尼透皮贴剂（商品名为多瑞吉）盐酸吗啡及美沙酮等。第33页,共52页，星期六，2024年，5月WHO推荐吗啡为强阿片类药物代表用以治疗癌症疼痛，这是因为：（1）易买到，价不贵（2）研究较深，经验丰富（3）起作用时间与半衰期相等（4）可随时增加剂量（5）可多种途经给药第34页,共52页，星期六，2024年，5月吗啡吗啡是WHO推荐的强阿片类药物，主要用于治疗重度癌症疼痛。吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维持时间4-6小时。口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排出体外。肾功能减退者代谢产物清除半衰期延长，副反应增加。副反应有：头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。第35页,共52页，星期六，2024年，5月美施康定（1）一般以10～20mgq12h开始，每日调整一次剂量，如前一日的剂量不足以控制疼痛，可增加30～50%剂量。（2）发生突然性疼痛时，应加一次普通吗啡如盐酸吗啡片，其剂量是12小时硫酸吗啡的1/4～1/3。第36页,共52页，星期六，2024年，5月哌替啶哌替啶是强阿片类药物，只能用于急性疼痛治疗，不应用于癌症病人的慢性疼痛。哌替啶的镇痛效果只有吗啡的1/8，作用持续时间2.5-3.5小时。代谢产物去甲哌替啶半衰期24-48小时，反复给药（超过250mg/天）会导致去甲哌替啶的蓄积，引起中枢神经系统的兴奋性增加，表现为：震颤、多灶性肌阵挛、癫痫发作。纳洛铜不能解救哌替啶引起的癫痫发作。反复注射度冷丁会使度冷丁成瘾性较高。度冷丁反复注射不方便，引起局部纤维化。第37页,共52页，星期六，2024年，5月芬太尼透皮贴剂芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期1-2小时。对于非耐受的急性疼痛病人，和非肠道途径给药的吗啡比较，相对疗效为1∶20。芬太尼透皮贴剂一种新型的经皮肤吸收的敷贴装置，尤其适用于不能口服用药的病人。药物吸收速度与敷贴面积有关，因面积不同每小时给药量25-100μg不等。经皮吸收生物利用度92%，首次给药6-12小时产生镇痛效果，12-24小时血浆浓度达稳定状态，72小时更换一次可维持疗效。第38页,共52页，星期六，2024年，5月多瑞吉的贴法（3p）1准备（prepare）选择干燥，无破损及少毛发的皮肤，如前胸，后背，四肢内侧，用清水擦拭及抹干。2撕开（peel）撕开多瑞吉保护膜，将贴吉贴在皮肤上。3按压（press）用手掌按压至少30秒，确认粘贴完好，特别是边缘部分。第39页,共52页，星期六，2024年，5月第40页,共52页，星期六，2024年，5月阿片类药物的副反应及处理

便秘阿片类药物引起的便秘不会随用药时间延长而耐受。开始使用阿片类药物时就应采取预防便秘的措施，增加每日液体和纤维的摄入，可能的话增加活动量，预防性使用轻泻剂。阿片类药物剂量增加时，泻药剂量也应增加。导泻药物有番泻叶、果导、杜秘克（乳果糖）等。严重便秘：重新评估便秘的原因；必要时可临时灌肠；可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量；也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利、灭吐灵。第41页,共52页，星期六，2024年，5月阿片类药物的副反应及处理

恶心呕吐同时预防性给予止吐药物如灭吐灵10-20mgpoq6h。止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度呕吐可使用5HT3受体拮抗剂。持续呕吐：连续应用止吐药物一周以上无效 应排除其他原因：如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症等。可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量，或换其他阿片类药物。鞘内或硬膜外给予阿片类药物。第42页,共52页，星期六，2024年，5月阿片类药物的副反应及处理

镇静作用镇静作用一般很快耐受镇静作用持续超过一周，应检查是否存在引起镇静的其他原因：如中枢神经系统病变、合用其他镇静药物、高钙血症等持续性镇静：合用其他镇痛药物，减少阿片类药物的用量减少每次阿片类药物的给药剂量增加给药频率改用半衰期较短的其他阿片类药物应用咖啡因（100-200mgpoq6h）等药