动物诊疗许可证申请表+-样表 .pdfVIP

编号：

《动物诊疗许可证》申请表

申请单位或个人（签章）XXX诊所

申请日期XXXX年X月X日

XXXXXXXXXXXXXX制

拟办诊所名称Xxx诊所法人代表xxx

拟办诊所地址xxx经济性质xxx

相

片

联系电话1xxxx邮编xxxxxx联系人xxx

申请经营范围xxxxx

员工总人数管理人员技术负责人员其他诊疗人员

人数xxxxxxxx

性年毕业从事兽医临健康

姓名学历技术职称毕业院校

别龄时间床工作时间状况

管理

xxxxxxxxxxxxxxxx

人员

xxxxxxxxxxxxxxxx

技术

负责

人

xxxxxxxxxxxxxxxx

执业

兽医

xxxxxxxxxxxxxxxx

其他

诊疗

人员

其中

营业总面积

候诊室诊疗室化验室手术室药房

面积

(㎡)xxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxx

诊疗

器械

设备

设施

情况

1、书面申请。

2、工商营业执照。

3、经营场地的房屋产权证或租赁证明。

4、街道办事处同意从事诊疗活动的证明。

申请

5、诊疗室、药房等诊疗场所面积证明、平面规划布局图（标准设计图纸）

领证

需提及使用证明材料。

供的6、法定代表人或负责人身份证明。

有关

7、从业人员的健康证明及从业人员身份证明、专业技术资格证书、考核

证明

材料合格上岗证书。

8、诊疗设施和仪器设备清单及凭证。

9、建立的各项制度和原始登记表。

10、医疗废弃物、病死畜禽及病理组织无害化处理协议、污水处理设施设

备

1、专业技术人员：

2、选址、布局、设计：

3、诊室设置：