第17部分：病历模板.doc

病历模板

1、感??冒?

主诉:咽痛、鼻塞、咳嗽2天?。

现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院门诊。

?既往史：既往体键。?

体格检查：T37.1?℃??神清神疲，咽红，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。?舌红苔黄，脉浮数。

辅助检查：血常规：未见异常。?

?初步诊断：?

中医诊断：感冒?—风热?

西医诊断：急性上呼吸道感染?

诊疗计划:1.避风寒，慎起居。?

?2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。????????????

金银花9?g???连翘9?g??????竹叶6?g????荆芥9?g????????

????牛蒡子9?g???淡豆9?g??????薄荷3?g????甘草3?g????????????

桔?梗12?g???芦根9?g?

?3剂??水煎服??日一剂????????

?3.不适随访。?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

医生签名：?

2、咳??嗽?

?主诉:咳嗽、咳痰8天。?

现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。?

既往史：既往体键。?

体格检查：T36.8?℃??神清神疲，咽红，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。舌红苔黄，脉浮数。

?辅助检查：血常规：未见异常。?

??????????胸部平片：双肺纹理增多增粗。?

?初步诊断：?

中医诊断：咳嗽?—风热犯肺?

西医诊断：急性支气管炎?

诊疗计划:1.避风寒，慎起居。?

?????????2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。????????????

?桑叶9?g?????菊花9?g??????杏仁6?g????连翘9?g??????????

??薄荷3?g?????桔梗12?g?????芦根9?g????黄芩9?g?

??????????????????????????????????3剂??水煎服?日一剂???????

???3.不适随访。???

???????????????????????????????????????????医生签名：???

3、胃??痛?

主诉:上腹胀痛2天?。

现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”?(具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。?

既往史：既往体键。?

体格检查：T36.1?℃??神清神疲，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。舌红苔厚腻，脉滑。?

辅助检查：血常规：未见异常。???????????

血淀粉酶：正常。?

??????????B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。?

?初步诊断：?

中医诊断：胃痛?—饮食停滞?

西医诊断：急性胃炎?

诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。?

?????????2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。?????????????

山楂9?g?????神曲9?g??????莱菔子9?g????半夏9?g????????

???茯苓9?g?????陈皮9?g??????连??翘9?g????甘草3?g???????

?????厚朴9?g?????槟榔9?g?

???????????????????????????????????????3剂??水煎服??日一剂??????????

3.不适随访。???

???????????????????????????????????????????医生签名：????????????????

4、泄??