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我国基本医疗保险经办机构的定位与职能

摘要：在“全民医保”即将建成的格局下，我国基本医疗保险

经办机构本应成为积极而强势的医疗服务购买者。但目前我国基

本医疗保险经办机构仍旧是一个“消极的医疗费用支付者”，其具

体职能离真正意义上的医疗服务购买者相去甚远。这也导致其无

法发挥抑制医疗机构滥用专业优势的功能，并削弱了其所承载的

医疗社会化的目标。因而有必要借鉴美国等医疗市场发达国家的

“管理式医疗”经验，将我国基本医疗保险经办机构定位为医疗

服务购买者，对现有的基本医疗保险经办机构进行公益性改革，

并实现其职能转型，使其成为一个选拔合格医疗机构、参与医疗

行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者反馈信息进行分析

和评价、控制医疗费用上涨并监督医疗服务质量的职能部门。

关键词：基本医疗保险经办机构；付费者；医疗服务购买者

一、我国基本医疗保险经办机构的定位、职能及产生的问题

目前，我国基本医疗保险经办机构是一个以原城镇职工基本医

疗保险管理模式为基础，以街道和社区劳动保障的工作平台为依

托，由城镇职工和居民基本医疗保险经办机构、农村合作医疗经

办机构、城乡医疗救助经办机构和工会经办机构共同组成的组织

实体。①这些机构分别隶属于人力资源和社会保障部、卫生部、

民政部和工会。尽管它们在一定程度上已经向公共服务机构转型，

但仍然秉承了原主管公费医疗的行政事业单位的特征，因而仍旧

是按照事业单位编制的基层行政主体的执行机构。其普遍存在着

经办人员不足、专业化能力不够、工作作风行政化以及信息技术

等硬件设施不完善的问题。

在具体职能上，根据我国《社会保险法》第74条以及2007年

劳动和社会保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服

务工作意见》的通知，我国基本医疗保险经办机构的主要职能包

括为符合参保条件的居民办理参保登记和缴费；统一采集和收录

参保人员的基本信息，制作并发放医疗保险证卡、专用医疗手册

等相关证件；与定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、

服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作

出规定，同时还要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进

行监督检查协议履行情况的评估；对基本医疗保险基金进行管理；

负责与医疗机构和门诊以报销的方式直接进行费用结算。这些规

定一方面要求基本医疗保险经办机构以信息采集、证卡发放和费

用报销等传统行政事业单位的职能为主，另一方面也要求其承担

起购买医疗服务和药品的职责。但是在基本医疗保险经办机构与

参保人关系不明确且强调其付费者的分配职能的情况下，很难将

其定位为合格的医疗服务“购买者”，要求其承担购买者职能也不

具有现实可能性。具体来看，首先，《社会保险法》以及有关法规

和规章对我国基本医疗保险经办机构与患者（即基本医疗保险的

被保险人）之间的法律关系并未予以明确。在基础法律关系不明

晰的情况下，尽管新医改方案提出基本医疗保险经办机构具有“协

议管理、医疗费用结算管理和基金管理三大职能”，②但这只是其

作为政府部门执行机构应履行的职责，而非作为患者的代理人应

承担的义务。在实践中，基本医疗保险经办机构也并未为了患者

的利益而反复与医疗机构就医疗服务价格、范围和质量进行协商，

更未对医疗机构的服务质量和价格进行有效监督。事实上，基本

医疗保险经办机构连将医保基金“花出去”的动力都没有。如2008

年，我国医保基金累计结余竟达3431.7亿元。仅以北京市为例，

城镇居民医保基金累计结余6.4亿元，可再支付23个月的医疗费

用；城镇职工医保基金累计结余191.1亿元，可再支付17个月的

医疗费用。③同时，我国基本医疗保险经办机构是通过指定定点

医疗机构并付费的方式为患者配置医疗服务的，其更类似于一个

向医疗机构分配患者和医疗保险基金的资源配给者。

我国基本医疗保险经办机构在组织和职能上的行政事业单位特

性，尤其是分配患者和医疗保险基金的职能，使其成为一个“消

极的付费者”，而非一个与医疗机构对等的“积极且强势的购买

者”。这具体表现在其不具有选拔合格的医疗机构、参与医疗行业

标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者所反馈的医疗服务信息

进行分析和评价、控制医疗费用上涨并有效管理医疗服务质量的

功能。但是医疗市场不同于一般产品市场，医学知识在患者和医

生之间的分布本来就极端不对称；随着医学科学的发展，医学知

识和高端医疗器械也逐渐被大型医疗机构所垄断，因而患者对医

生和医疗机构具有很强的依赖性。国外学者将其称为“供方决定

需方”，即市场中的一方不但是