ICU患者的镇静与镇痛课件.ppt

常用肌松药有维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等。肌松药可以静脉推注也可以持续泵入，其一般输注速度为哌库溴铵6～12μg/(kg.h)阿曲库铵5～10μg/(kg.h)维库溴铵0.8～1.2μg/(kg.h)联合用药后镇静效果明显加强，对镇静药的需求量也有所减少。由于肌松药对患者血液动力学影响较小，因此联合用药对心功能不好的患者更适合应用。车祸伤：脑搓裂伤、颅骨骨折、双侧肋骨骨折(右11根、左10根)、连枷胸、双侧血气胸、右锁骨骨折、左肱骨骨折、左肩胛骨骨折、胸骨骨折、心脏挫伤、右股骨骨折、ARDS、休克、软组织搓裂伤(30%)。患者烦躁，治疗和护理工作无法正常进行；产生人机对抗；并出现血液动力学不稳定的情况。应用咪唑安定和咪唑安定+肌松药镇静，效果不好，再加用异丙酚，镇静效果满意，先后持续镇静7d，共应用咪唑安定1100mg、异丙酚28000mg、阿端560mg。联合用药后患者镇静效果明显加强，对镇静药的需求量也有所减少。由于肌松药对患者血液动力学影响较小，因此对心功能不好的患者更适合应用。持续用药虽然可以提供稳定的血药浓度，保证患者的舒适度，使呼吸机及监护和治疗等正常实施。但持续用药也妨碍了对患者特别是昏迷患者病情变化的观察。因此，有学者提出对持续镇静患者，每日中断一段时间，以便重新评估患者的病情以及检查是否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。美国ICU镇静指南提出：应该让ICU患者每天清醒一次。Kress等将128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年患者随机分为两组，一组在每天有一段时间停止用镇静药物，直至患者清醒能按指令行事；另一组按传统的模式，由ICU医师决定在最后时间完全停用镇静药物。观察结果发现，与传统镇静方法相比每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间(7.3d比4.9d)、在ICU的停留时间(9.9d比6.4d)和住院天数(16.9d比13.3d)。但中断镇静药也需慎重，并不是所有应用镇静药的患者都可以每天中断镇静药。对病情相对稳定的患者可以中断镇静药，以观察病情的变化。对下列机械通气患者，最好不要轻易中断镇静药，否则很可能加重病情肺功能较差FiO260%、PEEP10cmH2O，而氧合指数200mmHg气道压力高气道峰压35cmH2O；气道平台压25cmH2O心梗早期，心功能较差机械通气相关性肺损伤体温38℃53岁，男性，因坠落伤入院低血容量性休克诊断腹部闭合性损伤肝破裂肠破裂(小肠和结肠)右肾搓裂伤ARDS胰腺搓裂伤右胸背部软组织搓裂伤多发性创伤胸部闭合性损伤右侧多发性肋骨骨折(7～11)右侧血胸左侧张力性气胸脑震荡骨盆、脊柱骨折四肢多发性骨折膀胱破裂抢救休克的同时行胸腔闭式引流；四肢骨折固定；肠道、肝脏修补，膀胱修补加造瘘等手术，呼吸机辅助呼吸(后行气管切开)。患者烦躁，人机对抗明显，应用咪唑安定镇静，直接给予维持量3mg/h后减增至6mg/h，微量泵持续泵入，患者Ramasay评级为3～4级，机械通气镇静程度评分大致为中度。初始PEEP5cmH2O、FiO2100%，氧合不好，将PEEP渐增加至12cmH2O。氧合改善后，将FiO2逐渐减至24h后的60%(PEEP不变)，维持SaO295%、PaO280mmHg以上。考虑患者病情严重，呼吸机参数过高，没有中断镇静药，3d后氧合进一步改善，FiO2减至50%、PEEP减至6cmH2O，患者病情也明显好转，停镇静药，患者清醒，没有人机对抗。镇静过度镇静不足镇静适度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者镇静不当100806040200BIS做ICU镇静程度测定镇静不足并发症恐惧和焦虑感增强产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗治疗时间延长相关并发症增多镇静过度并发症延长机械通气时间增加住院时间诊断/治疗/护理费用增加掩盖病情变化相关并发症增多应用BIS后,减少镇静药物用量和不良心理感受鉴于目前没有更好的办法来测定患者的镇静程度，我们根据临床应用体会和经验，提出ICU患者特别是机械通气患者的镇静评估标准。将患者的镇静程度分为轻、中、重三度。镇静程度分级标准分度镇静情况患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、人机对抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸，但无人机对抗；各种治疗能够正常实施患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要由