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工伤调解协议书

工伤调解协议书范本（精选5篇）

在不断进步的时代，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议

可以保障自身的权益不被侵害。写协议需要注意哪些问题呢？下面是

小编收集整理的工伤调解协议书范本（精选5篇），欢迎阅读与收藏。

工伤调解协议书1

甲方：____________

乙方（工人）：姓名：________性别：____年龄：____身份证号

码：________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康

复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的

原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应

当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元（大写：

____________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签

订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民

币________元（大写：____________）。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可

能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的

方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不

再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费

用或承担任何责任。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提

出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的

全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支

付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，

并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此

为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或

精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白

违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后

即发生法律效力。

甲方签章：________乙方签字：________

时间：____年____月____日时间：____年____月____日

见证人：________

附：乙方身份证复印件

工伤调解协议书2

甲方：某企业集团有限公司

乙方：

陈某身份证号：

乙方父亲：陈某某身份证号：

乙方母亲：王某某身份证号：

乙方于2007年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，

造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能

部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，

双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包

括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙

食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残

就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的2007年5、6月

份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不

得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），

用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费

用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方

不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支

付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、

引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：____________乙方：____________