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内部资料
内部资料
请勿外传
基层医疗机构医院感染管理重点环节督查评价表
【医院感染管理】
督查医院：
督查时间：
督查专家：
国家卫生计生委医政医管局
年月
督查评价项目
督查评价要点
督查评价结果
存在问题说明
国家卫计委基层医疗机构医院感染管理重点环节督查评价表
一、依据《医院感染
管理办法》建立医院
感染管理组织，职责
明确
血液净化（透析）室医院感染管理监控小组人员组成符合要求；实行科主任（医疗负责人）
负责制，做好医院感染预防与控制工作，职责明确，认真履职
2.医院感染管理工作纳入本科室医疗质量和安全管理目标，年度工作计划和总结有相关内容
3.医院信息系统能够提供医院感染病例等相关监测信息
4.医院感染管理科（办公室）有监管，对血液净化（透析）室存在问题与缺陷的改进情况有
评价
□无制度及规定
□有制度及规定
□有落实
□有监管
□有持续改进
依据医院感染
管理相关法规、
规章、规范、
标准等要求，
结合实际制定
并落实相关工作
制度与流程、
措施
1.医院感染管理制度2.消毒隔离制度
3.培训制度4.医务人员手卫生制度
5.医院感染监测制度6.医院感染病例报告制度与流程
7.医院感染暴发报告及处理制度与流程8.多重耐药菌管理制度
9.透析用水、透析液监测制度10.环境卫生学监测制度
11.一次性使用无菌医疗用品管理制度12.消毒药械管理制度
13.医务人员职业安全防护制度14.医务人员职业暴露处置流程
15.医疗废物管理制度16.导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施
□无制度及规定
□有制度及规定
□有落实
□有监管
□有持续改进
制定并实施医院
感染管理相关
知识与技能培训
计划
制定并落实血液净化（透析）室各类人员医院感染预防与控制相关知识与技能培训计划；
培训资料完整、详实（有讲义、授课者、培训者专业及签名、考核、总结等）
□无制度及规定
□有制度及规定
□有落实
□有监管
□有持续改进
血液净化（透析）
室建筑布局、分区
合理，管理符合
相关要求
1.血液净化（透析）室建筑布局、分区和流程满足工作需要，符合医院感染预防、控制与管理
及卫生学要求
2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、（准备）治疗室、
候诊区、接诊区、库房、污物处理区（处置室）和医务人员办公区等基本功能区域
3.开展血液透析器复用的，应设置复用间（分别设置复用透析器清洗消毒间、存放间）；血液
透析器复用存放间或存放柜温度应＜20℃；规范存放、标识清晰，并在有效期内
4.清洗消毒间（含复用透析器清洗消毒间、A、B液桶清洗消毒间）应保持室内清洁、通风良好，
并具备排风、排水设施
5.每个透析单元由一台血液透析机和一张透析床组成，使用面积不少于3.2m2，，并配有电源
插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口；配备供氧装置、中心负压接口或者可移动
负压抽吸装置
6.（准备）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要
7.水处理间环境应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中Ⅲ类环境的要求，使用
面积不少于水处理机占地面积1.5倍。地面应进行防水处理、设置地漏,保持地面清洁、
干燥；应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件，室内通风良好
8.水处理设备应避免日光直射，应有运行工作记录
9.反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，有防止二次污染的措施
□无制度及规定
□有制度及规定
□有落实
□有监管
□有持续改进
五、开展医院感染
监测规范
1.依据《医院感染监测规范》，制定医院感染监测计划，开展医院感染病例监测、目标性监测
（导管相关血流感染、经血液传播疾病感染、多重耐药菌感染等），及时上报医院感染
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