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急性肾损伤的血流动力学管理2024(全文)
急性肾损伤(AKI)是危重病人的常见病。虽然多种因素都可能导致急
性肾损伤，但血流动力学的改变可能起着关键作用。使用复杂的肾血
管导管检查方法发现，与重症监护室对照组相比，脓毒性休克患者的
肾脏氧气输送量减少，即使全身血流动力学保持不变。此外，即使肾
脏血流得到保留，也可能观察到肾脏微循环的改变。肾微循环尤其复
杂。小叶间动脉依次供应传入小动脉、肾小球毛细血管、传出小动脉，
最终供应肾小管周围毛细血管。肾小球毛细血管内的压力与平均动脉
压(MAP)相似，允许在肾小球水平进行过滤，而肾小管周围毛细血
管的静水压较低(13mmHg),有利于重吸收。此外，由出球小动脉
直接供给的直小血管可灌溉位于髓质的亨利氏环。直血管的特殊排列
产生了一种逆流交换系统，该系统维持了皮质-髓质渗透压梯度，这对
于尿液浓缩至关重要，但也导致髓质的PO2低于皮质。在脓毒症相
关AKI中，对比增强超声已证实肾脏微循环受损。与没有AKI的患
者相比，患有AKI的脓毒症休克患者的灌注指数和平均通过时间较低。
此外，静脉淤滞也可能导致AKI。当中心静脉压(CVP)升高时，AKI
的发病率较高。用超声评估的静脉淤滞显示出不同的结果。在两项研
究中，静脉淤滞与AKI有关，但在另外两项研究中无关。一旦确立
AKI,血流动力学因素可能会导致其持续存在。肾脏氧耗量和供氧量之
间的关系受损，使功能障碍的肾脏对灌注变化更加敏感。在本综述中，
我们将描述支持重症AKI患者血流动力学管理的证据(图1)。
HemodynamicfactorsHemodynamicinterventions
contributingtoAKIincreasingrenalperfusion
个cardiacoutput
Fluids/Inotropes
▶Lowcardiacoutput个perfusionpressure
Lowperfusion个MAP
pressure(Fluids)
LowMAPVasopressors
HighCVPCVP
HighIAPFluidremoval
*IAP
ImpairedFluidremoval
microcirculation
个microcirculation
Fluids/inotropes/
vasodilators
FIGURE1.HemodynamicalterationscontributingtoAKIandmoininterventionspotentiallyaffectingit.AKI,acutekidney
injury.
液体管理
循环休克患者的复苏分为四个部分：抢救、优化、稳定和降级
在抢救过程中，液体是救生措施的一部分，旨在实现与生命相容的心
输出量。在此阶段，肾脏灌注还不是目标。以肾脏灌注为重点的液体
复苏发生在优
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