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创作时间：二零二一年六月三十日
养老院入住挂号表之马矢奏春创作
性别出身年月名族
创作时间：二零
姓名
现住址原住址
证件号码
联系德律
委托人与入住人关系
风
家庭住址单元
证件号码
社会关系
姓名关系住址单元德律风
创作时间：二零二一年六月三十日
创作时间：二零二一年六月三十日
病史：
入住人（或亲属）签名盖手印
照片
年月日
注：凡因对病史有所隐瞒所发生的一切后果,均由家属自行负责.
授权监护人病号管理员
备注
创作时间：二零二一年六月三十日
创作时间：二零二一年六月三十日
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