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互联网团体特定医疗保险条款（2023版A款）

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(众安在线)(备-医疗保险)【2024】(主)042号

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、批单或其他保险凭证等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本保险适用于投保团体为法人或非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。投保人应对上述团体具备保险利益。在本合同签发时被保险人不得少于3人。

第四条被保险人

符合本合同约定的团体成员可作为本合同的被保险人。经保险人书面同意，团体成员的配偶、子女、父母也可作为本合同的被保险人。除另有约定外，投保时年龄为出生满30天至105周岁（释义二）（含105周岁）的自然人，可作为本合同的被保险人。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义三）事故或在等待期（释义四）后，经医院（释义五）的专科医生（释义六）诊断罹患疾病或已罹患的疾病进展至合同约定状态，对于被保险人治疗实际发生的且同时满足以下条件的特定医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后按本合同约定的给付比例给付特定医疗保险金，保险人累计给付金额之和以本合同约定的特定医疗保险金额为限。当累计给付金额之和达到特定医疗保险金额时，本合同效力终止。

给付特定医疗保险金需同时满足以下条件：

（一）该特定医疗费用项目必须在约定的“特定医疗项目清单”（释义七）中；

（二）该特定医疗费用项目须为被保险人当前治疗必需且合理（释义八）的项目；

（三）除另有约定外，该特定医疗费用项目需在保险人指定或认可的医院或药店（释义九）发生。

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第七条犹豫期

除另有约定外，自本合同生效之日零时起2日（含第2日）为犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，投保人可以在此期间提出解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。

自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对本合同的解除申请，视为投保人书面申请。

第八条免赔额

本合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人自行承担，本合同不予赔付的金额。只有当保险期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，保险人才开始按照约定承担赔付责任：

（一）被保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，包括其基本医疗保险（释义十）个人账户支出的医疗费用；

（二）从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本合同保险责任范围内的医疗费用补偿。

通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。

举例来说，假设免赔额为10000元，如被保险人在保险期间内未就诊过，则免赔额余额为10000元；如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为5000元，针对本次就诊理赔后免赔额余额为5000元，本次赔付为0元；如第二次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为8000元，则针对本次就诊理赔后免赔额余额为0元，本次赔付为3000元乘以赔付比例。由于免赔额已抵扣完毕，在该被保险人剩余的保险期间内，不再需要抵扣免赔额。

第九条补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。

第十条责任免除

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不

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承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为无民事